Tension Type Headeache (TTH) [4].
Definisi
Tension-type headache (TTH) adalah nyeri kepala primer dengan karakteristik bilateral, rasa menekan seperti diikat, berintensitas ringan–sedang, tidak diperberat aktivitas fisik, sering berhubungan dengan stres/ketegangan, serta tanpa gejala otonom menonjol.¹⁰
Epidemiologi
Jenis nyeri kepala paling sering di populasi umum.
Prevalensi seumur hidup mencapai >70% populasi dewasa.
Lebih sering pada wanita dibanding pria.
Paling sering pada usia produktif (20–50 tahun).
Bentuk episodik lebih sering, namun dapat berkembang menjadi kronik pada sebagian pasien.¹,⁵,¹⁰
Etiologi
Multifaktorial, melibatkan interaksi mekanisme perifer dan sentral.
Disfungsi modulasi nyeri di sistem saraf pusat, menyebabkan penurunan ambang nyeri.
Sensitisasi sentral, yaitu peningkatan respons neuron terhadap rangsang nyeri berulang.
Peningkatan aktivitas nociceptor perifer, terutama pada jaringan otot perikranial.¹,⁵,¹⁰
Faktor Pencetus
Stres, depresi, dan kecemasan, meningkatkan aktivasi sistem saraf pusat serta mengganggu modulasi nyeri, sehingga ambang nyeri menurun.
Kurang tidur atau perubahan pola tidur, menyebabkan gangguan regulasi neurotransmiter, terutama serotonin, yang berperan dalam kontrol nyeri.
Melewatkan makan, memicu perubahan metabolik dan penurunan glukosa yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap nyeri.
Postur tubuh yang salah, menyebabkan kontraksi menetap pada otot leher dan perikranial, sehingga mengaktivasi nociceptor perifer.
Bekerja dalam posisi tetap dalam waktu lama, menyebabkan overuse otot perikranial dan penumpukan metabolit yang memicu nyeri kepala.
Kurang aktivitas fisik, menurunkan kemampuan relaksasi otot serta meningkatkan ketegangan otot kronis.
Faktor hormonal (menstruasi, kehamilan, menopause), memengaruhi keseimbangan neurotransmiter dan sensitivitas nyeri di sistem saraf pusat.
Penggunaan obat-obatan tertentu (misalnya antihipertensi, antidepresan) dapat memengaruhi sistem neurotransmiter, sehingga mengubah ambang nyeri.
Penggunaan analgesik berlebihan, menyebabkan medication overuse headache akibat perubahan regulasi nyeri sentral.¹,⁵,⁶,¹⁰
Patofisiologi
Kontraksi otot perikranial, menyebabkan aktivasi nociceptor perifer sehingga timbul nyeri akut.
Sensitisasi sentral, meningkatkan respons neuron terhadap rangsang nyeri sehingga ambang nyeri menurun.
Teori vaskular, pada TTH kronik terjadi vasokonstriksi arteri temporalis superfisial, berbeda dengan migren yang mengalami vasodilatasi.
Teori humoral , penurunan serotonin (5-HT) trombosit menyebabkan peningkatan sensitivitas nyeri.
Faktor postural, ketegangan ligamen dan regangan otot leher menyebabkan kontraksi otot menetap yang berkontribusi pada nyeri kronik.¹,⁵,¹⁰
Klasifikasi (Berdasarkan ICHD)
1. Tension-Type Headache Episodik Jarang (Infrequent Episodic TTH)
Frekuensi ≥10 episode, dengan rata-rata <1 hari per bulan (<12 hari/tahun).
Durasi nyeri 30 menit hingga 7 hari.
Karakteristik nyeri (minimal 2):
Bilateral
Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
Intensitas ringan–sedang
Tidak diperberat aktivitas fisik rutin
Tidak disertai:
Mual atau muntah
Fotofobia dan fonofobia secara bersamaan
Tidak berkaitan dengan kelainan lain.¹⁰
2. Tension-Type Headache Episodik Sering (Frequent Episodic TTH)
Frekuensi ≥10 episode, dengan rata-rata 1–14 hari per bulan selama minimal 3 bulan (12–80 hari/tahun)
Memenuhi karakteristik klinis yang sama seperti episodik jarang
Tidak berkaitan dengan kelainan lain.¹⁰
3. Tension-Type Headache Kronik (Chronic TTH)
Frekuensi ≥15 hari per bulan (≥180 hari/tahun) selama >3 bulan
Karakteristik nyeri sama dengan TTH episodik
Dapat disertai fotofobia atau fonofobia ringan (tidak dominan)
Tidak berkaitan dengan kelainan lain.¹⁰
Anamnesis
Nyeri kepala bilateral (difus), sering mengenai daerah frontal, temporal, oksipital, hingga leher dan punggung atas, karena keterlibatan otot perikranial secara luas.
Kualitas nyeri menekan, seperti diikat atau terasa kencang (tidak berdenyut), disebabkan oleh kontraksi otot yang menetap, bukan mekanisme vaskular.
Intensitas ringan hingga sedang, karena aktivasi nociceptor perifer tanpa keterlibatan sistem nyeri yang berat.
Frekuensi sering hingga hampir setiap hari, dengan durasi menit hingga hari, mencerminkan proses kronik akibat sensitisasi sentral dan ketegangan otot yang persisten.
Tidak diperberat oleh aktivitas fisik rutin, karena nyeri tidak dipengaruhi perubahan hemodinamik seperti pada migren.
Tidak disertai mual dan muntah, karena tidak ada aktivasi pusat muntah di batang otak.
Fotofobia atau fonofobia ringan (tidak dominan), akibat sensitisasi ringan sistem saraf pusat.
Riwayat faktor pencetus seperti stres, kecemasan, depresi, kurang tidur, atau kelelahan berperan dalam menurunkan ambang nyeri dan meningkatkan ketegangan otot.
Pada TTH kronik dapat disertai gangguan tidur (insomnia), akibat hubungan dua arah antara nyeri kronik dan disfungsi regulasi tidur.¹,⁵,¹⁰
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum biasanya baik, karena TTH merupakan nyeri kepala primer tanpa gangguan sistemik.
Nyeri tekan pada otot perikranial (temporalis, frontal, trapezius, leher), disebabkan oleh kontraksi otot yang menetap dan peningkatan sensitivitas nociceptor perifer.
Tidak ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak ada papiledema), karena tidak ada proses ruang intrakranial.
Tidak ditemukan tanda infeksi (demam, kaku kuduk), membantu menyingkirkan penyebab sekunder seperti meningitis.¹,⁵,¹⁰
Pemeriksaan Neurologis
Status neurologis dalam batas normal, karena tidak terdapat lesi struktural atau gangguan fokal pada sistem saraf pusat.
Tidak terdapat defisit neurologis fokal (hemiparesis, afasia, gangguan visus), menjadi pembeda utama dengan stroke atau tumor otak.
Fungsi saraf kranialis normal, karena tidak ada keterlibatan struktur saraf spesifik.
Refleks fisiologis normal, menunjukkan tidak adanya gangguan traktus motorik.¹,¹⁰
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan kepala: menyingkirkan perdarahan atau tumor; hasil normal pada TTH
MRI otak: evaluasi lesi struktural lebih detail; hasil normal pada TTH
Laboratorium (bila indikasi): menyingkirkan infeksi atau gangguan metabolik; hasil non-spesifik
Diagnosis Banding
| Diagnosis | Perbedaan utama dengan TTH |
|---|---|
| Migren | Nyeri unilateral, berdenyut, intensitas sedang–berat, disertai mual/muntah dan fotofobia |
| Nyeri kepala kluster | Nyeri sangat berat, unilateral orbital, disertai gejala otonom (lakrimasi, rinore) |
| Nyeri kepala sekunder (penyakit lain) | Nyeri disertai gejala sistemik atau organ spesifik seperti gangguan gigi, mata, hipertensi, infeksi, toksik, metabolik, anemia, penyakit hati atau jantung |
| Tumor otak | Nyeri progresif, memburuk pagi hari, disertai defisit neurologis |
| Neuralgia trigeminal | Nyeri tajam seperti listrik, singkat, terlokalisir pada distribusi saraf trigeminal |
| Sinusitis | Nyeri wajah disertai gejala nasal (sumbatan, rinore, nyeri tekan sinus) |
| Psikosomatis (somatoform) | Nyeri tidak sesuai pola neurologis, berkaitan dengan faktor psikologis dominan tanpa temuan objektif |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Manajemen stres (relaksasi, psikoterapi, dan mindfulness), untuk menurunkan aktivasi sistem saraf pusat dan mencegah sensitisasi nyeri.
Sleep hygiene, memperbaiki kualitas tidur untuk menjaga keseimbangan neurotransmiter nyeri.
Perbaikan postur dan ergonomi, mengurangi ketegangan otot perikranial akibat posisi statis.
Fisioterapi dan latihan peregangan otot, menurunkan kontraksi otot leher dan bahu.
Edukasi pasien, menghindari penggunaan analgesik berlebihan untuk mencegah rebound headache.¹,³,⁵,⁶,⁹,¹⁰
Farmakologis
Prinsip terapi:
terapi simptomatik untuk serangan akut dan profilaksis pada kasus sering atau kronik.¹,⁹
Terapi Akut
| Golongan | Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|---|
| Analgesik non-opioid | Paracetamol tablet 500 mg | 500–1000 mg, 3–4 kali/hari | Menghambat sintesis prostaglandin di sistem saraf pusat |
| Aspirin tablet 500 mg | 500–1000 mg, 3–4 kali/hari | Menghambat COX dan transmisi nyeri | |
| NSAID | Ibuprofen tablet 200–400 mg | 400–800 mg, 3–4 kali/hari | Menghambat COX dan mengurangi inflamasi |
| Natrium diklofenak 50 mg | 50–100 mg/hari | Inhibisi COX | |
| Asam mefenamat 500 mg | 500 mg, 3 kali/hari | Inhibisi COX | |
| Analgetik adjuvan | Kafein 65 mg | sesuai kombinasi | Meningkatkan efek analgesik |
| Kombinasi analgesik | Aspirin + parasetamol + kafein | kombinasi tetap | Sinergisme efek analgesik |
Catatan:
NSAID dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal
Paracetamol lebih aman untuk lambung.¹,⁹
Terapi Profilaksis (TTH sering/kronik)
| Golongan | Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|---|
| Antidepresan trisiklik (first line) | Amitriptyline tablet 10–25 mg | Awal 10–25 mg malam hari, titrasi bertahap tiap 1–2 minggu hingga 25–75 mg/hari (maks ±150 mg/hari) | Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin sehingga meningkatkan modulasi nyeri |
| Antidepresan alternatif | Nortriptyline tablet 10–25 mg | Awal 10–25 mg malam hari, titrasi hingga 25–75 mg/hari | Efek mirip TCA dengan efek samping lebih ringan |
| SSRI (alternatif) | Fluoxetine tablet 20 mg | 20 mg/hari, dapat ditingkatkan hingga 40–60 mg/hari | Meningkatkan kadar serotonin |
| Antianxietas (adjunct) | Diazepam tablet 2–5 mg | 2–5 mg, 1–2 kali/hari, jangka pendek | Potensiasi GABA sehingga menurunkan kecemasan dan ketegangan otot |
| Muscle relaxant (tambahan) | Tizanidine tablet 2 mg | Awal 2–4 mg/hari, dapat ditingkatkan hingga 8–24 mg/hari terbagi dosis | Agonis α2-adrenergik yang menurunkan tonus otot |
Catatan :
First line: paracetamol / NSAID
Profilaksis utama: amitriptyline
Kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik
Hindari penggunaan berlebihan untuk mencegah rebound headache
Terapi Tambahan
Massage dan manual terapi, meningkatkan relaksasi otot serta menurunkan aktivitas nociceptor perifer.
Modalitas fisik seperti ultrasound dan kompres panas atau dingin, membantu relaksasi otot dan mengurangi persepsi nyeri.
Akupunktur dan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), meningkatkan modulasi nyeri melalui stimulasi saraf perifer.
Behavioral therapy, meliputi teknik relaksasi, biofeedback, dan coping stress untuk menurunkan faktor pencetus psikologis.¹,⁵,⁶
Prognosis
Ad vitam: bonam (terhadap kehidupan baik), karena TTH merupakan nyeri kepala primer yang tidak mengancam jiwa dan tidak berkaitan dengan lesi struktural otak.
Ad functionam: bonam (terhadap fungsi baik), karena sebagian besar pasien tetap dapat beraktivitas dengan gangguan minimal akibat intensitas nyeri yang ringan hingga sedang.
Ad sanationam: dubia ad bonam (terhadap kesembuhan meragukan ke arah baik), karena penyakit dapat membaik dengan terapi dan modifikasi faktor pencetus, namun memiliki kecenderungan rekurensi terutama bila stres dan faktor risiko tidak terkontrol.¹,⁶,¹⁰
Edukasi
Manajemen stres, mengurangi paparan faktor pencetus utama seperti kecemasan dan tekanan emosional untuk mencegah kekambuhan.
Perbaikan pola tidur (sleep hygiene), tidur teratur dan cukup untuk menjaga keseimbangan neurotransmiter yang berperan dalam modulasi nyeri.
Hindari penggunaan analgesik berlebihan, untuk mencegah medication overuse headache (rebound headache) akibat gangguan modulasi nyeri sentral.
Perbaikan postur dan ergonomi, terutama saat bekerja atau menggunakan komputer dalam waktu lama untuk mencegah ketegangan otot perikranial.
Aktivitas fisik teratur, membantu relaksasi otot dan menurunkan stres sehingga menurunkan frekuensi nyeri.
Pola makan teratur (tidak melewatkan makan), untuk mencegah perubahan metabolik yang dapat memicu nyeri kepala.
Kepatuhan terapi, terutama pada penggunaan obat profilaksis seperti amitriptyline agar hasil terapi optimal.¹,³,⁹,¹⁰
Kriteria Rujukan
Tidak membaik dengan terapi standar, setelah terapi adekuat (analgesik dan/atau profilaksis) karena memerlukan evaluasi lanjutan.
Nyeri kepala kronik atau semakin sering, untuk evaluasi kemungkinan chronic TTH atau medication overuse headache.
Adanya tanda neurologis abnormal, seperti defisit fokal (hemiparesis, afasia, gangguan visus) yang mengarah ke nyeri kepala sekunder.
Kecurigaan diagnosis lain (secondary headache), misalnya tumor otak, infeksi, atau kelainan vaskular.
Adanya red flags, seperti onset mendadak hebat, perubahan pola nyeri, atau nyeri disertai gejala sistemik.
Komorbid psikiatri berat, seperti depresi atau ansietas berat yang memerlukan penanganan spesialis.¹,⁶,¹⁰
Komplikasi
Tension-Type Headache kronik, terjadi akibat paparan faktor pencetus berulang yang menyebabkan sensitisasi sentral, sehingga frekuensi nyeri meningkat menjadi ≥15 hari per bulan.
Medication Overuse Headache (rebound headache), disebabkan oleh penggunaan analgesik berlebihan yang mengganggu modulasi nyeri sentral, sehingga nyeri menjadi lebih sering dan kronik.
Gangguan tidur (insomnia), terjadi akibat hubungan dua arah antara nyeri kronik dan disfungsi regulasi tidur, yang memperburuk persepsi nyeri.
Gangguan psikologis (ansietas, depresi), muncul akibat nyeri kronik yang berkepanjangan sehingga memengaruhi kualitas hidup dan memperburuk ambang nyeri.¹,⁶,¹⁰