Skleritis
Definisi
Inflamasi berat seluruh ketebalan sklera yang sering berhubungan dengan vaskulitis imun‑kompleks dan dapat menyebabkan destruksi jaringan, nyeri hebat, serta hilangnya penglihatan.²
Etiologi
Autoimun (≈50 %): Rheumatoid arthritis, granulomatosis dengan poliangiitis, lupus, seronegative spondyloarthritis.
Infeksi: TB, sifilis, herpes zoster, Pseudomonas, Nocardia
Pasca‑pembedahan: Surgically‑induced necrotising scleritis (SINS)
Idiopatik (≈30 %).²˒⁴˒⁵
Klasifikasi⁴
| Lokasi | Subtipe | Ciri klinis ringkas |
|---|---|---|
| Anterior non‑nekrotik | Difus | Zona merah‑violase luas, nyeri sedang‑berat |
| Nodular | Nodul violase dalam, imobil | |
| Anterior nekrotik | Dengan inflamasi | Area avaskular putih, nyeri parah, risiko perforasi |
| Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans) | Asimtomatik, sklera menipis biru‑gelap | |
| Posterior | — | Nyeri dalam + lipatan koroid, efusi koroid |
Patofisiologi
Vaskulitis imun‑kompleks → infiltrasi neutrofil & limfosit → nekrosis kolagen sklera, pelepasan protease, penipisan dan perforasi sklera.²
Anamnesis
Nyeri tumpul hebat yang memburuk pada malam hari dan menjalar ke dahi atau rahang.
Mata merah keunguan, fotofobia, dan penurunan penglihatan.
Nyeri disebabkan oleh aktivasi saraf trigeminus akibat inflamasi sklera.⁵
Pemeriksaan Fisik
Hiperemia merah- keunguan dengan pola vaskular criss-cross yang tidak dapat digeser dengan kapas.
Sklera mengalami edema atau penipisan; terdapat nodul dalam.
Pembuluh darah tidak memucat dengan fenilefrin 10% (membedakan dari episkleritis).
Nyeri tekan pada bola mata positif.⁴
Pemeriksaan Tambahan²
| Tujuan | Pemeriksaan | Prinsip & Temuan |
|---|---|---|
| Deteksi penebalan posterior | USG B‑scan | Penebalan sklera “T‑sign” |
| Menyingkirkan vaskulitis sistemik | Lab: CBC, ESR/CRP, ANA, RF, ANCA | Inflamasi sistemik |
| Deteksi TB & sarkoidosis | Rontgen toraks, QuantiFERON | Lesi paru, adenopati |
| Identifikasi infeksi | Biakan/skrap sklera | Mikroorganisme penyebab |
Dasar Diagnosis
Nyeri ocular hebat + hiperemia violase sklera yang tidak memucat dengan fenilefrin, disertai hasil imaging atau lab yang mendukung.
Diagnosis Banding
| Kondisi | Perbedaan kunci |
|---|---|
| Episkleritis | Nyeri ringan, pembuluh darah memucat dengan fenilefrin |
| Konjungtivitis | Mukopurulen, pembuluh superfisial bergerak, nyeri minimal |
| Keratitis perifer ulseratif | Defek kornea, fluorescein (+) |
| Orbital cellulitis | Demam, proptosis, motilitas terbatas |
| Anterior uveitis | Nyeri + sel flare bilik depan, tetapi sklera relatif normal |
Penatalaksanaan
Non‑Farmakologis
Edukasi penyakit sistemik, kompres dingin, kacamata hitam sebagai pelindung cahaya.
Rujuk reumatolog jika dicurigai penyakit autoimun.
Farmakologis
1. NSAID oral (lini 1)
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik (mekanisme singkat) |
|---|---|---|
| Ibuprofen tab 400 mg | 400–600 mg PO q6‑8 jam | Inhibisi COX‑1/COX‑2 → ↓prostaglandin |
| Indometasin cap 25 mg | 25–50 mg PO tid | NSAID poten; menstabilkan membran neutrofil |
| Naproksen tab 250 mg | 250–500 mg PO bid | NSAID; t½ panjang; blokade sintesis prostaglandin |
2. Kortikosteroid sistemik (lini 2)
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Prednison tab 5 mg | 0,5–1 mg/kg PO harian (taper) | Agonis reseptor glukokortikoid → trans‑repressi gen pro‑inflamasi |
| Metilprednisolon vial 500 mg | 500–1000 mg IV per hari ×3 | Pulse steroid; supresi sitokin cepat |
3. Imunosupresan steroid‑sparing (lini 3)
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Metotreksat tab 2,5 mg | 15–25 mg PO / minggu | Hambat DHFR → ↓purin → ↓proliferasi limfosit |
| Mycophenolate mofetil cap 500 mg | 1–1,5 g PO bid | Hambat IMP‑dehidrogenase → ↓GTP limfosit |
| Siklosporin A cap 50 mg | 2–5 mg/kg PO harian | Blok calcineurin → ↓IL‑2 & aktivasi T‑sel |
| Siklofosfamid tab 50 mg | 1–2 mg/kg PO harian | Agen alkilasi DNA → apoptosis limfosit |
4. Biologik
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Rituximab vial 500 mg | 1 g IV D1 & D15 | Antibodi anti‑CD20 → deplesi sel B |
| Adalimumab pen 40 mg | 40 mg SC tiap 2 minggu | Antibodi anti‑TNF‑α → blok jalur sitokin |
5. Anti‑infeksi spesifik
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Kombinasi HRZE | Sesuai protokol TB (berat badan) | Bakterisidal terhadap M. tuberculosis |
| Benzathine penicillin G 2,4 juta IU inj | IM sekali/minggu ×3 | Bakterisidal pada Treponema pallidum |
| Acyclovir tab 800 mg | 800 mg PO 5×/hari | Analog guanosin → hambat DNA polimerase HSV/VZV |
6. Kortikosteroid/topikal adjunktif
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Prednisolon asetat 1 % tetes | 1 tetes q2‑4 jam | Steroid topikal; ↓inflamasi okular permukaan |
Algoritme ringkas: Mulai NSAID → evaluasi 1 minggu; bila respon tidak adekuat atau penyakit berat → tambah steroid sistemik. Steroid >20 mg prednison >2 minggu → tambahkan imunosupresan. Kasus refrakter/nekrotik → pertimbangkan biologik. Infeksi diobati sesuai kuman sebelum/selama imunoterapi.
Operasi
Tujuan utama pembedahan pada skleritis adalah mempertahankan integritas bola mata, menutup perforasi, menenangkan nyeri, serta mengelola komplikasi intraokular.²
Klasifikasi Tindakan Berdasarkan Tujuan
Penguatan dinding sklera (reinforcement/patching)
• Scleral patch graft (donor sclera)
• Lamellar corneoscleral graft
Penutup permukaan & akselerasi epitelisasi
• Amniotic membrane transplantation
• Conjunctival advancement flap
Rekonstruksi korneo‑sklera tectonic
• Tectonic keratoplasty (penetrating/lamellar)
Penanganan komplikasi posterior/intraokular
• Pars plana vitrectomy ± tamponade silikon
Tindakan definitif ablasi (salvage) pada mata terminal
• Enukleasi / eviscerasi.²,⁵
Pilihan Prosedur & Indikasi Ringkas
Scleral patch graft – digunakan untuk penipisan sklera yang berisiko perforasi atau pada perforasi berukuran kecil.
Lamellar corneoscleral graft – untuk penipisan yang melebar hingga tepi kornea.
Tectonic keratoplasty – untuk perforasi yang melibatkan kornea dengan ketebalan penuh bersama sklera perifer.
Amniotic membrane transplantation – berfungsi sebagai penutup permukaan tambahan, mempercepat epitelisasi, dan mengurangi inflamasi.
Conjunctival advancement flap – untuk defek sklera kecil–sedang yang superfisial.
Pars plana vitrectomy ± tamponade silikon – untuk nekrotik posterior dengan efusi koroid atau perforasi posterior.
Enukleasi / eviscerasi – untuk mata buta, nyeri yang tidak terkontrol, atau infeksi nekrotik luas.
Keputusan operasi bergantung pada lokasi, luas, kedalaman nekrosis, status infeksi, dan prognosis visual; terapi imunospresif sistemik tetap dilanjutkan atau bahkan diintensifkan peri‑operatif untuk mencegah progresi lesi.²,⁵
Komplikasi
Keratitis perifer ulseratif (PUK) karena vaskulitis kornea.
Uveitis & katarak karena spill‑over inflamasi.
Glaukoma sekunder akibat inflamasi sudut.
Stafiloma & perforasi scleral pada nekrotik lanjut.¹,²,⁵
Prognosis
Ad vitam: Baik kecuali vaskulitis sistemik tidak terkendali.
Ad functionam: Tergantung keterlibatan makula; nekrotik ± 40 % buta.
Ad sanationam: Dapat remisi dengan imunospresi jangka panjang; rekurens 10 %.²,⁴
Edukasi Pasien
Pentingnya kontrol penyakit rematik/tuberkulosis.
Jangan hentikan obat imunospresif tanpa konsultasi.
Waspada nyeri hebat mendadak, penglihatan menurun → segera ke IGD.
Catatan
Test fenilefrin & cotton‑bud membantu membedakan episkleritis dari skleritis.
Tambahan Data
Angka komplikasi: keratitis 37 %, uveitis 30 %, penipisan sklera 33 %.
Nodular skleritis prevalensi 44 %; nekrotik 5 %.