Retinopati Diabetik (Diabetic Retinopathy)
Definisi
Retinopati diabetik (RD) adalah komplikasi mikrovaskular kronis diabetes mellitus yang menyebabkan oklusi serta kebocoran kapiler retina dan dapat berujung pada gangguan penglihatan maupun kebutaan.²
Anamnesis
Sebagian besar pasien asimtomatik; keluhan muncul sebagai pandangan kabur, floaters, atau metamorfopsia bila sudah terjadi edema makula diabetik (DME) atau perdarahan vitreus.³,¹³
Etiologi
Hiperglikemia persisten memicu disfungsi endotel, kehilangan perisit, dan mikroangiopati retina.⁴
Klasifikasi
Skala Klinis Internasional (ICDR, 2003)⁵
| Stadium (ICDR 2003) | Kriteria Klinis Utama |
|---|---|
| No DR | Retina tanpa kelainan |
| Mild NPDR | Mikroaneurisma saja |
| Moderate NPDR | Lesi > mikroaneurisma namun < kriteria NPDR berat (perdarahan/MA < aturan 4‑2‑1) |
| Severe NPDR | Memenuhi aturan 4‑2‑1 → ≥20 perdarahan/MA di ≥4 kuadran atau venous beading di ≥2 kuadran atau IRMA menonjol di ≥1 kuadran, tanpa neovaskularisasi |
| PDR | Neovaskularisasi diskus/retina dan/atau perdarahan vitreus/preretinal |
Skala ETDRS / Airlie House²
| Stadium Klinis | Lesi dominan |
|---|---|
| Tidak ada DR | Retina normal |
| Mikroaneurisma | MA tunggal/multipel |
| NPDR ringan | MA ± sedikit perdarahan |
| NPDR sedang | Perdarahan/MA 1–3 kuadran, ± hard exudate/cotton‑wool |
| NPDR sedang‑berat | Perdarahan/MA ≥4 kuadran, venous beading ringan |
| NPDR berat | Aturan 4‑2‑1 terpenuhi |
| PDR awal | NVE <½ DD atau NVD <¼–⅓ DD, ± VH kecil |
| PDR high‑risk | NVD ≥¼–⅓ DD ± VH, atau NVE >½ DD + VH |
| PDR lanjut | VH masif, proliferasi fibrosa |
| PDR sangat lanjut | TRD total/retina lepas, NV luas |
Edema Makula Diabetik (ETDRS)²
CSME (Clinically Significant Macular Edema):
Penebalan retina ≤500 µm dari fovea; atau
Eksudat keras dengan penebalan berdekatan ≤500 µm; atau
Area penebalan retina ≥1 DD, sebagian berada ≤1 DD dari fovea.
Center‑Involved DME (CI‑DME): Penebalan retina melibatkan pusat fovea (OCT ketebalan sentral >300 µm).
Non‑Center‑Involved DME: Penebalan retina tidak mengenai pusat fovea.
Stadium
Pemetaan praktis:
Mild–Moderate NPDR → ETDRS ≤43
Severe NPDR → ETDRS 47–53
PDR dini/high‑risk → ETDRS 61–65
PDR lanjut/sangat lanjut → ETDRS ≥71.
NPDR: ringan, sedang, berat — ditandai mikroaneurisma, perdarahan, IRMA, dan venous beading.
PDR: neovaskularisasi diskus atau retina, dapat disertai perdarahan vitreus.
Edema makula diabetik (DME): edema pusat (center-involved) atau non-center sesuai tebal fovea.⁵
Patofisiologi
Hiperglikemia kronik memicu empat jalur biokimia utama yang saling terkait:
Jalur poliol – Aldosa reduktase mengubah glukosa menjadi sorbitol, menyebabkan stres osmotik dan deplesi NADPH, sehingga menurunkan cadangan antioksidan (glutation).
Akumulasi advanced glycation end‑products (AGE) – AGE mengakibatkan penebalan membran basal, penurunan elastisitas kapiler, dan pengikatan reseptor RAGE yang meningkatkan stres oksidatif dan respons inflamasi.
Aktivasi protein kinase C (PKC‑β) via diasilgliserol – Meningkatkan permeabilitas endotel, ekspresi VEGF, endotelin‑1, dan ICAM‑1, yang mengakibatkan leukostasis dan kebocoran kapiler.
Jalur heksosamin – Konversi glukosa menjadi UDP‑GlcNAc memodifikasi faktor transkripsi (Sp1), mengakibatkan sintesis matriks ekstraseluler berlebihan.⁴,⁵
Mikroangiopati menyebabkan kehilangan perisit, penebalan membran basal, oklusi kapiler, dan hipoksia retina.
Hipoksia menstabilkan HIF‑1α yang merangsang produksi VEGF dan angiopoietin‑2 → neovaskularisasi serta peningkatan permeabilitas pembuluh.
Sitokin pro‑inflamasi (IL‑6, TNF‑α) dan molekul adhesi memperburuk kerusakan sawar darah‑retina (BRB) → edema makula.
Fibrosis akibat kontraksi jaringan vaskular proliferatif dapat menyebabkan ablasio retina traksional
Pemeriksaan Fisik
Funduskopi: mikroaneurisma, dot-blot hemorrhage, cotton-wool spot, hard exudate, venous beading; pada PDR terdapat neovaskularisasi diskus/elsewhere dan glasis preretina.⁴,⁵,⁶
| Temuan Klinis | Patofisiologi |
|---|---|
| Mikroaneurisma | Kehilangan perisit & penipisan membran basal → dinding kapiler menonjol membentuk kantung kecil. |
| Perdarahan dot‑blot | Mikroaneurisma pecah atau kapiler dilatasi bocor di lapisan dalam retina akibat peningkatan tekanan hidrostatik. |
| Hard exudate | Kebocoran serum lipoprotein melalui kapiler permeabel → deposit lipid di retina luar. |
| Cotton‑wool spot | Oklusi kapiler → iskemia lapisan serabut saraf retina → stasis aksoplasma membentuk tampakan putih berbulu. |
| Venous beading | Hipoksia kronik & kolaps kapiler → dinding vena lemah, beruntai‑untai sebagai penanda non‑perfusi luas. |
| IRMA (intraretinal microvascular abnormalities) | Saluran kolateral intraretinal berkembang untuk mem‑bypass kapiler tertutup akibat iskemia. |
| Neovaskularisasi (NVD/NVE) | Hipoksia retina menstimulasi ekspresi VEGF → pembuluh baru superfisial tipis & rapuh. |
| Perdarahan preretinal/vitreus | Pembuluh NV rapuh pecah ke ruang sub‑hialoid/vitreus menimbulkan kehilangan visus tiba‑tiba. |
| Rubeosis iridis | VEGF difus ke segmen anterior memicu NV pada permukaan iris & sudut → risiko glaukoma NV. |
| RAPD | Iskemia/infark retina luas menyebabkan asimetri konduksi aferen optik. |
Pemeriksaan Tambahan²,⁶
| Pemeriksaan | Tujuan | Prinsip | Hasil |
|---|---|---|---|
| Amsler Grid | Deteksi dini distorsi/mikropsia makular | Pasien memfokuskan titik pusat kotak bergaris; tiap mata diuji | Laporan metamorfopsia atau scotoma pusat → indikasi DME atau iskemia makula |
| Color fundus photography | Skrining & dokumentasi progresi | Kamera fundus 30°–35°; non‑mydriatic | Lesi tipikal RD terekam jelas |
| OCT/OCTA | Skrining & dokumentasi progresi | Kamera fundus 30°–35°; non‑mydriatic | Lesi tipikal RD terekam jelas |
| OCT/OCTA | Kuantifikasi DME & non‑perfusi | Interferometri & angiografi non‑invasif | Penebalan retina, FAZ melebar |
| Fluorescein angiography | Menilai iskemia & kebocoran | Pewarna fluorescein iv + foto seri | Area non‑perfusi, neovaskular |
Dasar Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan funduskopi dilatasi pupil disertai bukti lesi mikroangiopati khas pada penderita diabetes.²
Diagnosis Banding
| Diagnosis | Perbedaan |
|---|---|
| Retinopati hipertensi | Arteri “copper-wire”, crossing sign, tanpa mikroaneurisma |
| Oklusi vena retina sentral | Penglihatan tiba-tiba hilang, “blood and thunder” seluruh retina |
| Retinopati radiasi | Riwayat radioterapi orbital, telangiektasia kapiler difus |
| Sickle-cell retinopathy | HbS, “sea-fan” neovaskular perifer |
| Uveitis posterior iskemik | Sel vitreus & infiltrat inflamasi retina |
Penatalaksanaan
Non‑Farmakologis / Manajemen Sistemik(4,7,9)
| Klasifikasi | Intervensi | Keterangan |
|---|---|---|
| Pencegahan Primer | Edukasi DM & gaya hidup sehat | Menurunkan insidens DR melalui diet sehat, aktivitas fisik 150 menit/minggu, kontrol berat badan |
| Pencegahan Sekunder | Kontrol metabolik ketat | HbA1c < 7 %, TD ≤ 130/80 mmHg, LDL < 100 mg/dL → menunda progresi NPDR |
| Pencegahan Tersier | Skrining fundus tahunan | Deteksi dini PDR/DME untuk intervensi dini |
| Adjunctive | Penghentian merokok, optimalisasi fungsi ginjal | Mengurangi faktor risiko progresi DR |
Injeksi Intravitreal (5,8,9)
| Kelas | Obat | Dosis/frekuensi | Indikasi utama | Mekanisme |
|---|---|---|---|---|
| Anti‑VEGF | Ranibizumab 0,5 mg (Lucentis®) | q4w (loading 3–5x) kemudian PRN | CI‑DME, PDR tanpa TRD | Netralisasi VEGF‑A → ↓ edema & NV |
| Aflibercept 2 mg (Eylea®) | 5x bulanan → q8w | CI‑DME (ketebalan sentral > 400 µm) | VEGF‑Trap; afinitas tinggi | |
| Bevacizumab 1,25 mg (off‑label) | q4–6w | CI‑DME, PDR | Cost‑effective anti‑VEGF | |
| Steroid | Dexamethasone implant 0,7 mg (Ozurdex®) | q4–6 bln | DME refrakter/pseudofakia | Anti‑inflamasi, stabilkan BRB |
| Fluocinolone acetonide 0,19 mg (Iluvien®) | Satu kali, efektivitas 36 bln | DME kronik > 1 thn | Steroid mikro‑dosis berkelanjutan |
Laser (9,13)
| Teknik | Parameter kunci | Indikasi | Efek terapeutik |
|---|---|---|---|
| Pan‑Retinal Photocoagulation (PRP) | 1200–2000 spot 200–500 µm, durasi 0,1 s | PDR, Severe NPDR | Obliterasi retina iskemik → ↓ VEGF |
| Focal/Grid Laser | Spot 50–100 µm area makula, non‑center | Non‑CI DME, mikroaneurisma leaky | Seal kapiler bocor & MA |
| Micropulse/Sub‑threshold | Duty cycle 5–15 %, 577 nm | DME dekat fovea | Stimulasi RPE tanpa koagulasi termal |
Operasi (Pars Plana Vitrektomi) (4)
| Indikasi | Tujuan | Teknik |
|---|---|---|
| VH persisten (> 3 bln) yang menghalangi laser | Evakuasi media, endolaser PRP internal | PPV 23‑25 G, peeling hialoid |
| TRD melibatkan makula | Lepaskan traksi, re‑attach makula | PPV + membrane peeling + tamponade gas/silikon |
| TRD kombinasi rhegmatogen | Hilangkan traksi & tutup robekan | PPV + retinotomi + laser barier |
Non-Farmakologis
Kontrol ketatkondisi sistemik :
Gula darah glikemia (HbA1c 6,5–7,5 %)
Tekanan darah ≤130/80 mmHg
Kadar lipid.⁷
Komplikasi
Diabetik Macular Edema (DME) terjadi akibat kebocoran kapiler yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan.
Perdarahan vitreus yang timbul dari pembuluh darah baru yang rapuh dapat menyebabkan hilangnya penglihatan secara mendadak.
Ablasio retina traksional akibat fibrosis pembuluh darah baru dapat bersifat irreversibel.
Glaukoma neovaskular yang disebabkan rubeosis iris meningkatkan tekanan intraokular dan dapat mengakibatkan kebutaan.⁴,⁸,¹⁰
Prognosis
Ad vitam: baik; mortalitas lebih ditentukan oleh komorbid sistemik.
Ad functionam: bervariasi; visus terjaga bila NPDR ringan dan faktor risiko terkendali.
Ad sanationam: tidak dapat sembuh total; dapat stabil dengan terapi tepat.¹¹
Edukasi Pasien
Pengendalian glukosa, tekanan darah, lipid,
Berhenti merokok
Segera datang bila pandangan kabur atau muncul floaters.
Rekomendasi Evaluasi Rutin (9,8)
| Keparahan RD | Interval Pemeriksaan Retina | Catatan Khusus |
|---|---|---|
| No DR | Setiap 12 bulan | Dapat diperpanjang 2 tahun bila kontrol metabolik optimal |
| Mild NPDR | 6–12 bulan | Percepat bila HbA1c > 8 % |
| Moderate NPDR | 6 bulan | Skrining progresi → NPDR berat |
| Severe NPDR | 3–4 bulan | Siap PRP jika tanda high‑risk |
| PDR stable post‑PRP | 3–6 bulan | Tambah PRP bila re‑aktivasi NV |
| PDR aktif / pasca IVT anti‑VEGF | 4–8 minggu awal, lalu sesuai respons | Sesuaikan jadwal injeksi PRN |
| DME (CI-DME) | 4–12 minggu tergantung terapi | Evaluasi respons anti‑VEGF/steroid |
| Kehamilan dengan DM | Trimester I, lalu tiap trimester | Risiko progresi cepat → follow‑up postpartum |
DR : Diabetik retinopati; NPDR (Non Proliferatif Diabetic Retinopathy);