Paralisis Saraf Okulomotorius (3) [2]
Definisi
Paralisis Saraf Okulomotorius adalah kelumpuhan atau disfungsi nervus okulomotorius (saraf kranialis III) yang menyebabkan gangguan gerakan bola mata, ptosis akibat paralisis levator palpebrae, dan dapat disertai gangguan fungsi parasimpatis berupa dilatasi pupil serta hilangnya refleks cahaya.¹,²,⁴
Epidemiologi
Merupakan palsi saraf kranialis okulomotor kedua tersering setelah saraf VI.
Insidensi: sekitar 4 per 100.000 penduduk per tahun.
Paling sering terjadi pada dewasa usia > 50 tahun dengan etiologi mikrovaskular.
Pada usia muda, penyebab utama adalah trauma dan aneurisma.
Sekitar 20–25% kasus disebabkan oleh aneurisma, terutama PComA.
Sekitar 40–50% kasus pada usia lanjut bersifat mikrovaskular (DM/HT).¹-⁴,¹²,¹³
Etiologi
Klasifikasi
Patofisiologi
Anamnesis
Diplopia adalah keluhan utama, terutama saat melihat ke atas atau ke arah medial, sesuai dengan otot yang diinervasi saraf III.
Ptosis dapat muncul bersamaan dan menjadi petunjuk awal keterlibatan saraf okulomotorius.
Nyeri kepala atau nyeri periorbita hebat perlu dicurigai sebagai tanda aneurisma PComA, terutama bila onset mendadak.
Onset gejala membantu membedakan etiologi: onset akut tanpa nyeri lebih sering pada kasus mikrovaskular, sedangkan onset cepat disertai nyeri mengarah ke kompresi atau aneurisma.
Riwayat diabetes, hipertensi, atau dislipidemia mendukung etiologi mikrovaskular.
Riwayat trauma kepala penting sebagai penanda kemungkinan peregangan atau avulsi saraf III.
Riwayat infeksi atau sinusitis dapat mengarah pada proses inflamasi atau keterlibatan sinus kavernosus.²,⁴,⁵,¹²,¹³
Ptosis muncul akibat kelumpuhan levator palpebrae superioris dan dapat bervariasi dari ringan hingga ptosis total.
Posisi bola mata “down and out” karena otot-otot yang diinervasi saraf III (adduksi, elevasi, dan depresio) lumpuh, sedangkan fungsi abduksi oleh saraf VI tetap utuh.
Gangguan gerakan bola mata berupa tidak mampu mengaduksi, tidak mampu elevasi, dan tidak mampu depresio saat adduksi; pola ini sangat khas untuk palsi saraf III.
Pupil dapat dilatasi pada lesi kompresif seperti aneurisma (pupil-involving), sedangkan pupil normal lebih menunjang palsi mikrovaskular (pupil-sparing).
Refleks cahaya dapat berkurang atau hilang bila serabut parasimpatis superfisial terkena pada kondisi kompresif.
Tanda tambahan seperti nyeri periorbita, proptosis, atau chemosis dapat menunjukkan keterlibatan sinus kavernosus atau proses inflamasi.²,⁴,¹² ¹³
Pemeriksaan Penunjang
MRI otak dan orbita mendeteksi lesi pada batang otak, sinus kavernosus, dan orbita, serta menilai tumor, inflamasi, atau iskemia pada jalur saraf III.
MRA atau CTA diperlukan untuk mendeteksi aneurisma PComA, terutama bila terdapat pupil dilatasi atau nyeri kepala hebat. Ini adalah pemeriksaan kunci pada palsi saraf III dengan tanda bahaya.
CT scan kepala digunakan terutama pada trauma untuk mendeteksi fraktur, hematoma, atau perdarahan intrakranial.
Pemeriksaan laboratorium seperti gula darah, HbA1c, dan profil lipid menilai kemungkinan etiologi mikrovaskular terkait DM atau hipertensi.
DSA (angiografi serebral) dipertimbangkan bila MRA/CTA tidak konklusif tetapi kecurigaan aneurisma tetap tinggi, karena memiliki sensitivitas terbaik untuk aneurisma kecil.
Pemeriksaan okular dasar seperti tes warna, perimetri, atau OCT tidak spesifik untuk saraf III, tetapi membantu menyingkirkan neuropati optik atau penyakit mata lain.²,³,¹²,¹³
Diagnosis Banding¹,²,³,⁴,⁵
| Diagnosis Banding | Perbedaan Utama dengan Paralisis Saraf Okulomotorius |
|---|---|
| Paralisis Saraf IV (Trochlearis) | Diplopia paling jelas saat melihat ke bawah (misal saat turun tangga), head tilt kompensatorik, tanpa ptosis, dan pupil normal. |
| Paralisis Saraf VI (Abducens) | Gangguan abduksi, bola mata tidak bisa bergerak ke lateral, tanpa ptosis, dan pola gerakan tidak sesuai distribusi saraf III. |
| Myasthenia Gravis | Ptosis dan diplopia fluktuatif, membaik dengan istirahat, pupil selalu normal, dan tidak mengikuti pola anatomis saraf tertentu. |
| Thyroid Eye Disease (TED) | Restriksi gerakan akibat fibrosis otot, bukan paralisis; sering ada proptosis, retraksi kelopak, dan nyeri gerak. |
| Internuclear Ophthalmoplegia (INO) | Gangguan adduksi pada satu mata tetapi tanpa ptosis, abducing nystagmus pada mata kontralateral, menunjukkan lesi MLF (bukan saraf III). |
Operatif 🟨
Aneurisma PComA ditangani dengan coiling endovaskular atau clipping bedah untuk menghilangkan tekanan pada saraf III dan mencegah perdarahan subaraknoid.
Tumor atau lesi sinus kavernosus dapat memerlukan debulking, radioterapi, atau kemoterapi, tergantung jenis dan lokasi tumor.
Operasi strabismus dilakukan setelah kondisi stabil (≥ 6 bulan) menggunakan teknik resesi–rekesi atau transposisi otot untuk memperbaiki deviasi dan mengurangi diplopia.
Operasi ptosis dilakukan bila fungsi levator tidak pulih. Pilihannya adalah levator resection atau frontalis sling, tergantung sisa fungsi otot.
Trauma kepala dengan lesi saraf III dapat memerlukan evakuasi hematoma, dekompresi, atau stabilisasi fraktur, terutama bila disertai peningkatan tekanan intrakranial.¹-⁵
Kriteria Rujukan
Pupil dilatasi atau hilangnya refleks cahaya — sangat mencurigakan aneurisma PComA dan memerlukan rujukan segera ke emergensi.
Nyeri kepala hebat atau nyeri periorbita mendadak — menandakan kemungkinan distensi atau ruptur aneurisma, termasuk indikasi rujukan segera.
Onset sangat cepat dan progresif dalam hitungan menit hingga jam — mengarah pada etiologi vaskular atau kompresif, membutuhkan rujukan segera.
Tanda neurologis berat seperti penurunan kesadaran, muntah berulang, atau kaku kuduk — mengarah pada perdarahan subaraknoid atau meningitis, memerlukan rujukan segera.
Trauma kepala berat disertai defisit neurologis lain — mencurigakan cedera batang otak atau kompresi tentorial, membutuhkan rujukan segera.
Tanda keterlibatan sinus kavernosus seperti proptosis, chemosis, nyeri hebat, dan palsi multipel saraf III–IV–VI — berkaitan dengan trombosis sinus kavernosus atau fistula karotis–kavernosus, memerlukan rujukan segera.
Palsi parsial yang progresif dalam beberapa hari — memerlukan rujukan mendesak dalam waktu 24–48 jam.
Riwayat keganasan dengan dugaan metastasis ke orbita atau sinus kavernosus — memerlukan rujukan mendesak.
Palsi mikrovaskular tanpa pupil involvement yang tidak membaik dalam 8–12 minggu — memerlukan rujukan elektif.
Strabismus atau ptosis residual yang menetap ≥ 6 bulan — memerlukan rujukan elektif untuk evaluasi tindakan korektif.²-⁵,¹²,¹³
Komplikasi
Prognosis
Edukasi Pasien