Oklusi Pembuluh Darah Retina [2]
Definisi
Oklusi pembuluh darah retina adalah sumbatan akut pada arteri atau vena retina—baik sentral maupun cabang—yang menyebabkan gangguan perfusi retina dan penurunan tajam penglihatan mendadak tanpa disertai nyeri.¹,²
Epidemiologi
Oklusi vena retina (CRVO dan BRVO) merupakan jenis oklusi vaskular retina tersering pada populasi usia >50 tahun.
Insidensi meningkat seiring bertambahnya usia. Kondisi ini berhubungan erat dengan hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan penyakit kardiovaskular.
Oklusi arteri retina (CRAO/BRAO) lebih jarang terjadi, tetapi memiliki implikasi sistemik serius karena sering berkaitan dengan emboli karotis atau jantung. Kondisi ini dikategorikan sebagai stroke retina.
Di Indonesia, data insidensi spesifik masih terbatas. Namun, tingginya prevalensi hipertensi dan diabetes mellitus nasional menunjukkan bahwa populasi berisiko terus meningkat.
Pada praktik layanan primer, oklusi pembuluh darah retina harus dicurigai sebagai penyebab penurunan visus mendadak unilateral pada pasien usia lanjut dengan komorbid vaskular.¹-⁵
Faktor Risiko
Usia >50 tahun, karena peningkatan aterosklerosis dan perubahan degeneratif vaskular.
Hipertensi arteri, sebagai faktor risiko tersering pada oklusi arteri maupun vena retina.
Diabetes mellitus, yang menyebabkan disfungsi endotel dan gangguan mikrosirkulasi.
Dislipidemia dan penyakit kardiovaskular (riwayat stroke atau penyakit jantung).
Pada oklusi arteri retina (CRAO/BRAO): aterosklerosis arteri karotis, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, dan giant cell arteritis.
Pada oklusi vena retina (CRVO/BRVO): glaukoma, sindrom hiperviskositas, dan gangguan koagulasi/trombofilia.¹,²,⁵,¹³
Klasifikasi
A. Oklusi Arteri Retina
Oklusi arteri retina terjadi akibat terhentinya aliran darah arteri ke retina, yang menyebabkan iskemia akut jaringan retina.
Central Retinal Artery Occlusion (CRAO)Sumbatan pada arteri retina sentral yang menyebabkan iskemia difus seluruh retina dan umumnya menimbulkan penurunan visus berat secara mendadak.
Branch Retinal Artery Occlusion (BRAO)Sumbatan pada cabang arteri retina yang menyebabkan iskemia sektoral sesuai distribusi vaskular yang terkena.¹,²
B. Oklusi Vena Retina
Oklusi vena retina terjadi akibat hambatan aliran balik vena retina, yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular, perdarahan intraretina, dan edema makula.
Central Retinal Vein Occlusion (CRVO)
Sumbatan pada vena retina sentral yang melibatkan seluruh retina.
Berdasarkan derajat nonperfusi retina, CRVO dibedakan menjadi:
Tipe noniskemik: CRVO dengan nonperfusi retina minimal, ditandai visus yang relatif lebih baik, perdarahan yang lebih terbatas, dan risiko neovaskularisasi yang lebih rendah.
Tipe iskemik: CRVO dengan nonperfusi kapiler luas pada FFA, disertai penurunan visus berat dan risiko tinggi neovaskularisasi retina atau iris yang dapat berkembang menjadi glaukoma neovaskular.
Branch Retinal Vein Occlusion (BRVO)
Sumbatan pada cabang vena retina yang paling sering terjadi pada lokasi persilangan arteri–vena.¹,²
Patofisiologi
Anamnesis
Penurunan visus mendadak unilateral tanpa nyeri adalah keluhan utama oklusi pembuluh darah retina.
Pada CRAO, penurunan visus biasanya berat dan tiba-tiba.
Pada BRAO, pasien mengeluhkan defek lapang pandang sektoral sesuai distribusi cabang arteri yang terkena.
Pada CRVO, penurunan visus bervariasi dari ringan hingga berat, tergantung derajat edema makula dan nonperfusi retina.
Pada BRVO, keluhan berupa penurunan visus parsial atau distorsi penglihatan jika melibatkan makula.
Onset umumnya akut, tetapi pada oklusi vena dapat berkembang dalam beberapa hari.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, penyakit jantung, atau stroke sering ditemukan.
Pada CRAO, dapat didahului episode amaurosis fugax sebagai tanda emboli transien.
Pada pasien usia >50 tahun dengan nyeri kepala, klaudikasio rahang, atau gejala sistemik, perlu dipertimbangkan arteritis temporalis.¹,²,⁵,¹³
Pemeriksaan Fisik
Penurunan tajam penglihatan unilateral, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luasnya iskemia atau edema makula.
Refleks pupil aferen relatif (RAPD) positif, terutama pada CRAO dan CRVO iskemik akibat kerusakan retina yang luas.
Pada CRAO, funduskopi menunjukkan retina pucat dengan cherry red spot, penyempitan arteri retina, dan hilangnya refleks arteri.
Pada BRAO, tampak area retina pucat sektoral sesuai distribusi cabang arteri yang tersumbat.
Pada CRVO, ditemukan gambaran khas blood and thunder appearance, berupa perdarahan intraretina difus (flame dan dot-blot), dilatasi dan tortuositas vena, serta edema papil.
Pada BRVO, tampak perdarahan sektoral sesuai area drainase vena yang terkena, sering pada lokasi persilangan arteri–vena.
Tekanan intraokular dapat meningkat, terutama pada CRVO dengan risiko neovaskularisasi.¹,²
Pemeriksaan Penunjang 🟨
Fundus Fluorescein Angiography (FFA) memperlihatkan nonperfusi kapiler, keterlambatan pengisian arteri atau vena, dan area neovaskularisasi, terutama pada CRVO iskemik.
Electroretinography (ERG) pada CRAO menunjukkan penurunan amplitudo gelombang b akibat gangguan fungsi retina dalam.
Ultrasonografi Doppler karotis dianjurkan pada CRAO/BRAO untuk mendeteksi plak aterosklerotik atau stenosis arteri karotis sebagai sumber emboli.
Ekokardiografi dan evaluasi kardiovaskular diperlukan untuk menilai kemungkinan emboli dari jantung atau gangguan irama jantung.
Pemeriksaan laboratorium (profil lipid, glukosa darah, dan pemeriksaan koagulasi) dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko sistemik.¹,²,⁵,¹³,¹⁴
Diagnosis Banding¹,²,⁴
| Diagnosis | Perbedaan dengan Oklusi Pembuluh Darah Retina |
|---|---|
| Neuropati Optik Iskemik Anterior (NAION) | Menunjukkan edema papil tanpa gambaran perdarahan intraretina difus atau retina pucat luas seperti pada oklusi vaskular retina. |
| Ablasio Retina | Ditemukan retina terangkat dengan lipatan atau robekan retina, sering disertai fotopsia dan floaters sebelum penurunan visus. |
| Retinopati Diabetik Proliferatif | Perdarahan retina biasanya bilateral dan kronik, disertai mikroaneurisma dan eksudat keras tanpa onset mendadak akut. |
| Vitreous Hemorrhage | Penurunan visus terjadi akibat media opak tanpa gambaran vaskular khas pada funduskopi. |
| Papiledema | Edema papil bilateral akibat peningkatan tekanan intrakranial tanpa penurunan visus akut berat pada awal penyakit. |
Penatalaksanaan 🟨
Penatalaksanaan oklusi pembuluh darah retina bertujuan untuk mengatasi kondisi akut (terutama oklusi arteri), mencegah komplikasi neovaskularisasi, menangani edema makula, dan mengendalikan faktor risiko sistemik.¹,²
Non Farmakologis
Oklusi Arteri Retina (CRAO/BRAO)
Rujukan emergensi (dalam 6 jam) pada CRAO sebagai stroke retina untuk evaluasi dan intervensi segera.
Masase okular intermiten untuk meningkatkan fluktuasi tekanan intraokular dan mendorong embolus ke lokasi lebih distal.
Evaluasi dan penanganan faktor risiko vaskular sistemik, meliputi hipertensi, diabetes, dan dislipidemia.
Pemeriksaan karotis dan jantung untuk mengidentifikasi sumber emboli.¹,⁵,¹³,¹⁵
Oklusi Vena Retina (CRVO/BRVO)
Kontrol komorbid sistemik (hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia) untuk mencegah progresivitas penyakit.
Pemantauan berkala untuk deteksi dini neovaskularisasi dan komplikasi.
Laser fotokoagulasi panretina (PRP) dilakukan jika terdapat neovaskularisasi retina atau iris.¹,²,⁵
Farmakologis
Oklusi Arteri Retina (CRAO/BRAO)
Terapi farmakologis pada CRAO bersifat suportif dan dilakukan di fasilitas tersier.¹⁰,¹³
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Asetazolamid (tablet/IV) | 500 mg IV bolus atau 250–500 mg oral | Inhibitor karbonat anhidrase yang menurunkan produksi aqueous humor sehingga menurunkan tekanan intraokular | Digunakan pada fase akut untuk menurunkan TIO sementara |
| Alteplase / rt-PA (injeksi IV) | 0,9 mg/kgBB (maks 90 mg) sesuai protokol stroke | Mengaktivasi plasminogen menjadi plasmin yang melisiskan trombus fibrin | Terapi trombolitik masih kontroversial dan dilakukan di pusat rujukan |
Oklusi Vena Retina (CRVO/BRVO)
Terapi ditujukan untuk mengatasi edema makula dan mencegah komplikasi neovaskularisasi.¹,²
Anti-VEGF Intravitreal¹¹
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Bevacizumab (injeksi intravitreal) | 1,25 mg/0,05 mL tiap 4–6 minggu | Antibodi monoklonal terhadap VEGF-A yang menghambat angiogenesis dan menurunkan permeabilitas vaskular | Off-label; efektif mengurangi edema makula |
| Ranibizumab (injeksi intravitreal) | 0,5 mg/0,05 mL tiap bulan (fase awal) | Fragmen antibodi anti-VEGF yang menghambat ikatan VEGF dengan reseptornya | Disetujui untuk edema makula akibat RVO |
| Aflibercept (injeksi intravitreal) | 2 mg/0,05 mL tiap bulan (loading awal) | Protein fusi yang bertindak sebagai “VEGF-trap”, mengikat VEGF-A dan PlGF | Afinitas tinggi terhadap VEGF, menurunkan edema makula |
Kortikosteroid Intravitreal¹,¹²
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Dexamethasone implant (0,7 mg intravitreal) | Implant biodegradable setiap ±4–6 bulan | Menghambat ekspresi mediator inflamasi dan VEGF, serta menurunkan permeabilitas vaskular | Alternatif pada kasus refrakter atau kontraindikasi anti-VEGF |
| Triamcinolone acetonide (injeksi intravitreal) | 4 mg intravitreal sesuai indikasi | Kortikosteroid yang menekan inflamasi dan menurunkan permeabilitas kapiler retina | Risiko peningkatan TIO dan katarak |
Operatif
Tindakan operatif pada oklusi pembuluh darah retina ditujukan untuk menangani komplikasi iskemia retina, bukan membuka sumbatan vaskular secara langsung:
Parasentesis bilik mata depan untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat dan meningkatkan perfusi retina pada CRAO atau BRAO.
Laser fotokoagulasi panretina (PRP) pada CRVO iskemik atau BRVO dengan neovaskularisasi retina/iris. Tujuannya mengablasi retina perifer iskemik untuk menurunkan produksi VEGF dan mencegah glaukoma neovaskular.
Vitrektomi pars plana pada perdarahan vitreus persisten atau traksi vitreoretinal yang mengganggu fungsi visual. Prosedur ini membersihkan media dan menstabilkan retina.
Tindakan filtrasi atau implantasi drainage device pada glaukoma neovaskular dengan tekanan intraokular tidak terkontrol. Tujuannya mencegah kerusakan saraf optik progresif.
Tidak ada prosedur bedah standar yang direkomendasikan secara rutin untuk membuka oklusi arteri atau vena retina secara langsung.¹,²
Komplikasi
Edema makula persisten disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler retina akibat stimulasi VEGF yang berkepanjangan.
Perdarahan vitreus dapat terjadi akibat ruptur pembuluh darah neovaskular yang rapuh.
Atrofi retina dan atrofi optikus merupakan konsekuensi iskemia retina yang berkepanjangan, terutama pada CRAO dan CRVO iskemik berat.¹,²,¹¹
Prognosis
Ad vitam: Bonam. Oklusi pembuluh darah retina umumnya tidak mengancam jiwa secara langsung. Namun, CRAO memerlukan evaluasi sistemik karena berkaitan dengan risiko kejadian vaskular serebral atau kardiovaskular lainnya.
Ad functionam: Bervariasi (bonam–malam), bergantung pada jenis oklusi, luasnya iskemia retina, dan keterlibatan makula. Prognosis visual pada CRAO dan CRVO iskemik cenderung malam, sedangkan pada BRVO dan CRVO noniskemik relatif lebih baik, terutama bila mendapat terapi tepat waktu.
Ad sanationam: Dubia ad malam. Kerusakan retina akibat iskemia bersifat irreversibel pada oklusi arteri. Pada oklusi vena, edema makula dapat membaik dengan terapi anti-VEGF, tetapi tetap terdapat risiko kekambuhan dan komplikasi neovaskular.¹,²,¹¹,¹³
Edukasi
Oklusi pembuluh darah retina sering terkait dengan hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan penyakit jantung. Kontrol faktor risiko sistemik sangat penting untuk mencegah progresivitas dan kekambuhan.
CRAO adalah stroke retina dan memerlukan evaluasi vaskular sistemik untuk mencegah kejadian kardiovaskular lanjutan.
Pada CRVO/BRVO, terdapat risiko edema makula dan neovaskularisasi, termasuk glaukoma neovaskular pada tipe iskemik.
Pasien harus segera kembali bila muncul nyeri mata, kemerahan, atau penurunan visus progresif—tanda komplikasi yang memerlukan perhatian segera.
Kepatuhan terhadap kontrol dan terapi di fasilitas rujukan menentukan prognosis visual.¹,²,⁵,¹¹,¹³
Kriteria Rujukan
CRAO (dugaan oklusi arteri retina sentral) harus dirujuk segera (<6 jam) sebagai kegawatdaruratan vaskular okular.
BRAO dengan penurunan visus signifikan atau kecurigaan sumber emboli sistemik perlu dirujuk untuk evaluasi retina dan vaskular sistemik.
CRVO iskemik atau tanda nonperfusi luas harus dirujuk segera karena berisiko tinggi neovaskularisasi dan glaukoma neovaskular.
BRVO dengan edema makula atau penurunan visus bermakna perlu dirujuk untuk pertimbangan terapi anti-VEGF.
Pasien dengan nyeri mata, peningkatan tekanan intraokular, atau rubeosis iris harus dirujuk segera karena risiko glaukoma neovaskular.¹,²,¹¹,¹³,¹⁵