Keratitis Jamur (Fungal Keratitis) [3B]
Definisi dan batasan
Keratitis jamur adalah infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen atau ragi,
Pada fase awal sering menunjukkan respons inflamasi lebih ringan dibandingkan keratitis bakterial
Dapat berkembang progresif menjadi ulkus kornea, disertai hipopion dan komplikasi intraokular bila diagnosis dan terapi terlambat.¹
Epidemiologi
Di negara beriklim sedang (misalnya Amerika Serikat), keratitis jamur menyumbang sekitar 5–10% dari seluruh kasus keratitis karena infeksi—jauh lebih rendah dibandingkan keratitis bakterial.
Di wilayah tropis dan subtropis, proporsi keratitis jamur jauh lebih tinggi, mencapai 30–50% dari ulkus kornea infeksius, terutama pada populasi agraris.
Jamur berfilamen (terutama Fusarium dan Aspergillus) merupakan penyebab tersering di daerah tropis, sedangkan ragi (Candida) lebih sering dijumpai pada pasien dengan penyakit permukaan okular kronik atau imunosupresi.
Di negara maju, keratitis jamur lebih sering berkaitan dengan pemakaian lensa kontak dan riwayat bedah kornea, dengan insidensi meningkat pascawabah terkait larutan lensa kontak.¹,³,⁴,⁵,¹²,¹³
Faktor Risiko
Trauma kornea akibat bahan tanaman atau sayuran merupakan faktor risiko utama karena memungkinkan inokulasi langsung spora jamur ke stroma kornea.
Pemakaian lensa kontak meningkatkan risiko melalui mikrotrauma epitel dan kontaminasi lingkungan.
Kortikosteroid topikal memperberat infeksi dengan meningkatkan virulensi jamur dan menekan imunitas lokal.
Penyakit permukaan okular kronik—seperti ulkus kronik, erosi rekuren, keratitis herpetik, atau vernal/atopic keratoconjunctivitis—memudahkan invasi jamur akibat defek epitel persisten.
Imunosupresi sistemik dan riwayat bedah kornea meningkatkan kerentanan terhadap infeksi jamur, terutama oleh Candida.¹
Klasifikasi dan Etiologi
Jamur berfilamen
Fusarium dan Aspergillus adalah penyebab tersering , terkait trauma bahan tanaman dan lingkungan tropis–subtropis.
Keratitis jamur berfilamen (filamentous fungal keratitis) ditandai infiltrat abu-putih non-supuratif dengan tepi feathery/filamentous dan sering disertai lesi satelit.¹,²,³
Jamur ragi (yeast)
Candida lebih sering menyebabkan keratitis pada kornea dengan penyakit permukaan kronik, tindakan pascabedah kornea, atau pada pasien dengan imunokompromais.
Keratitis jamur ragi (yeast keratitis) tampak sebagai koloni putih superfisial meninggi.¹,⁴,⁵
Stadium / Fase Klinis
Fase awal ditandai infiltrat abu-putih non-supuratif dengan tepi feathery atau filamentous, respons inflamasi ringan, dan nyeri yang mungkin tidak sebanding dengan temuan klinis.
Fase progresif menunjukkan peningkatan supurasi dengan infiltrat yang mulai menyerupai keratitis bakterial, disertai hipopion dan membran inflamasi di bilik mata depan.
Fase lanjut / komplikatif ditandai invasi jamur ke bilik mata depan atau iris, yang dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup akibat blok pupil inflamasi, perforasi kornea, atau endoftalmitis.¹,²,³
Patofisiologi
Inokulasi jamur ke kornea terjadi setelah trauma bahan tanaman, mikrotrauma lensa kontak, atau gangguan barier epitel. Spora atau hifa jamur kemudian mencapai jaringan kornea.
Adhesi dan invasi jamur ke stroma mengikuti inokulasi awal. Jamur berfilamen tumbuh memanjang secara radial dan menghasilkan infiltrat dengan tepi feathery yang khas.
Respons inflamasi awal yang relatif ringan terjadi karena jamur memicu reaksi imun lebih lambat dibanding bakteri. Pada fase awal, hiperemia dan supurasi sering minimal meskipun nyeri dapat signifikan.
Proliferasi jamur dan kerusakan stroma progresif menyebabkan nekrosis jaringan, pembentukan lesi satelit, dan perluasan infiltrat ke stroma dalam.
Keterlibatan endotel dan bilik mata depan dapat terjadi pada lesi besar atau dalam, ditandai dengan plak endotel, hipopion, dan pembentukan membran inflamasi.
Ekstensi intraokular pada kasus lanjut memungkinkan invasi ke iris atau bilik posterior, yang dapat memicu blok pupil inflamasi dan glaukoma sudut tertutup sekunder.
Penetrasi obat antijamur yang terbatas—terutama bila epitel masih utuh—menyebabkan respons terapi lambat dan meningkatkan risiko progresi penyakit.¹-⁴
Anamnesis
Riwayat trauma bahan tanaman atau tanah merupakan petunjuk utama karena memungkinkan inokulasi langsung spora jamur ke kornea.
Nyeri mata yang memburuk bertahap sering tidak sebanding dengan derajat inflamasi klinis awal karena respons imun yang relatif lambat.
Penurunan tajam penglihatan bertahap terjadi seiring infiltrasi stroma dan kekeruhan kornea.
Fotofobia dan lakrimasi mencerminkan iritasi kornea dan keterlibatan saraf trigeminal.
Riwayat penggunaan kortikosteroid topikal atau pemakaian lensa kontak meningkatkan risiko progresi dan memperburuk infeksi.
Penyakit permukaan okular kronik atau imunosupresi sistemik mengarah pada kemungkinan etiologi jamur, terutama Candida.¹,¹²
Pemeriksaan Fisik
Infiltrat kornea abu-putih non-supuratif dengan tepi feathery atau filamentous merupakan temuan khas yang mencerminkan pertumbuhan hifa jamur di stroma.
Lesi satelit di sekitar infiltrat utama sering dijumpai dan mendukung diagnosis jamur berfilamen.
Permukaan kornea tampak kering, kasar, atau gritty terutama pada lesi superfisial dan dapat teraba saat kerokan diagnostik.
Defek epitel dapat minimal atau tidak ada, meskipun infiltrat stroma dalam sudah terjadi.
Plak endotel atau hipopion dapat muncul pada lesi besar atau dalam, menandakan keterlibatan bilik mata depan.
Injeksi konjungtiva relatif ringan pada fase awal dibandingkan keratitis bakterial, meskipun nyeri dapat signifikan.¹,¹²
Pemeriksaan Tambahan
Kerokan (scrapping) kornea + smear cepat (KOH 10–20%, calcofluor white, atau acridine orange) untuk deteksi dini elemen jamur sebagai dasar memulai terapi.
Kultur jamur (Sabouraud dextrose agar ± blood agar/brain–heart infusion agar) untuk konfirmasi etiologi dan uji sensitivitas pada kasus refrakter.
Confocal microscopy untuk identifikasi hifa bercabang bila kecurigaan klinis tinggi namun hasil smear negatif.
PCR atau biopsi kornea pada kasus progresif dengan hasil pemeriksaan awal yang tidak konklusif.¹,²,³,¹²
Diagnosis Banding¹²,¹³
| Diagnosis Banding | Perbedaan dengan Keratitis Jamur |
|---|---|
| Keratitis bakterial | Onset lebih cepat dengan infiltrat supuratif dan respons awal baik terhadap antibiotik topikal. |
| Keratitis herpes simpleks (HSV) | Lesi epitel dendritik khas dengan penurunan sensibilitas kornea dan respons terhadap antivirus. |
| Acanthamoeba keratitis | Nyeri sangat berat tidak sebanding temuan klinis awal dan sering disertai ring infiltrate atau radial keratoneuritis. |
| Keratitis Nocardia | Infiltrat putih berbatas tidak teratur namun biasanya respons terhadap antibiotik tertentu dan konfirmasi bakteriologis. |
| Ulkus neurotropik / metaherpetik | Inflamasi minimal dengan defek epitel persisten dan sensibilitas kornea menurun tanpa infiltrat feathery. |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Hentikan kortikosteroid topikal segera karena steroid meningkatkan virulensi jamur dan menekan respons imun lokal.
Debridement epitel kornea dapat dilakukan pada lesi superfisial untuk mengurangi beban organisme dan meningkatkan penetrasi antijamur topikal.
Monitoring ketat dan evaluasi serial diperlukan karena respons terapi berlangsung lambat dan perburukan dapat terjadi meskipun inflamasi tampak minimal.
Edukasi kepatuhan terapi intensif sangat penting karena pengobatan memerlukan frekuensi tetes tinggi dan durasi panjang.
Rujukan segera diindikasikan pada ulkus sentral, infiltrat dalam, hipopion, atau perburukan klinis meskipun terapi awal telah diberikan.¹,¹²
Farmakologis
Anti jamur topikal¹,²,³,¹²
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Catatan Klinis & Farmakokinetik |
|---|---|---|
| Natamycin 5% suspensi | 1 tetes setiap 1 jam pada fase awal, lalu tapering | Lini pertama jamur berfilamen (terutama Fusarium); molekul besar dan lipofilik → penetrasi stroma terbatas, terutama bila epitel utuh, sehingga debridement epitel akan meningkatkan efektivitas; konsentrasi tinggi di permukaan kornea, penetrasi intraokular minimal. |
| Amphotericin B 0,15% | 1 tetes setiap 1–2 jam, lalu tapering | Pilihan utama untuk Candida dan efektif untuk Aspergillus; bersifat polien dengan ikatan ergosterol → fungisidal; penetrasi kornea terbatas, terutama bila epitel utuh, sehingga lebih efektif pada defek epitel atau setelah debridement; penetrasi bilik mata depan rendah. |
| Voriconazole 1% | 1 tetes setiap 1 jam, lalu tapering | Triazol dengan penetrasi kornea dan bilik mata depan lebih baik dibanding natamycin dan amphotericin B; digunakan pada kasus refrakter, namun inferior terhadap natamycin sebagai terapi empiris, terutama pada Fusarium solani; risiko resistensi dilaporkan. |
Antijamur Sistemik (Kasus Berat)¹,²,³,¹²
| Obat Oral | Dosis | Indikasi Klinis | Farmakokinetik Sederhana |
|---|---|---|---|
| Voriconazole | 200–400 mg/hari (dibagi 2 dosis) | Keratitis jamur berat, keterlibatan stroma dalam, sklera, atau ekstensi intrakameral; kasus refrakter topikal | Bioavailabilitas oral tinggi, penetrasi intraokular dan bilik mata depan sangat baik, spektrum luas terhadap Fusarium dan Aspergillus. |
| Posaconazole | 800 mg/hari (dibagi dosis) | Alternatif pada kasus refrakter atau intoleransi voriconazole | Absorpsi oral baik (dipengaruhi makanan), penetrasi jaringan okular baik, spektrum luas terhadap jamur resisten. |
| Fluconazole | 200–400 mg/hari | Keratitis oleh Candida atau yeast sensitif | Hidrofilik, penetrasi bilik mata depan baik, kurang efektif untuk jamur berfilamen. |
| Itraconazole | 200 mg/hari | Alternatif terbatas pada jamur sensitif tertentu | Lipofilik, penetrasi okular variabel, absorpsi dipengaruhi pH lambung. |
| Ketoconazole | 200–600 mg/hari | Opsi lama; kini jarang digunakan | Penetrasi okular terbatas, efek samping sistemik lebih tinggi; mulai ditinggalkan. |
3. Terapi Injeksi Lokal (untuk kasus rerakter)¹,²,³,¹²
| Rute & Obat | Dosis | Indikasi Klinis | Farmakokinetik Sederhana |
|---|---|---|---|
| Intrastromal Amphotericin B (larut air) | 5–10 µg/0,1 mL | Keratitis jamur stroma dalam yang tidak respons terhadap terapi topikal maksimal | Menghasilkan konsentrasi lokal tinggi langsung di stroma, mem-bypass keterbatasan penetrasi epitel; difusi sistemik minimal. |
| Intrastromal Voriconazole | 50–100 µg/0,1 mL | Alternatif pada lesi stroma dalam atau refrakter terhadap natamycin/amphotericin B | Penetrasi stroma dan bilik mata depan baik; konsentrasi tinggi lokal dengan paparan sistemik sangat rendah. |
| Intracameral Amphotericin B | Sesuai protokol pusat | Ekstensi jamur ke bilik mata depan atau hipopion persisten | Memberikan kadar terapeutik langsung di bilik mata depan; risiko toksisitas endotel perlu diperhatikan. |
| Intracameral Voriconazole | Sesuai protokol pusat | Alternatif pada keterlibatan intraokular atau refrakter | Distribusi cepat di aqueous humor dengan penetrasi jaringan intraokular baik. |
Tetrasiklin (mis. doxycycline 100 mg dua kali sehari) dapat diberikan pada kasus dengan penipisan kornea bermakna untuk efek antikollagenase.
Komplikasi
Perforasi kornea terjadi akibat nekrosis stroma progresif dari invasi jamur yang tidak terkontrol, terutama pada lesi dalam atau terapi terlambat.
Hipopion persisten dan inflamasi bilik mata depan menandakan perluasan infeksi dan meningkatkan risiko keterlibatan intraokular.
Glaukoma sudut tertutup sekunder dapat terjadi akibat blok pupil inflamasi saat jamur menginvasi iris atau bilik posterior.
Endoftalmitis jamur merupakan komplikasi jarang namun berat, terjadi akibat ekstensi intraokular langsung dari infeksi kornea.
Parut kornea sentral permanen sering tersisa meskipun infeksi telah teratasi dan menyebabkan penurunan visus jangka panjang.¹,¹²
Prognosis
Ad vitam: Bonam
Keratitis jamur jarang mengancam jiwa.
Ad functionam: Dubia–malam
Bergantung pada lokasi lesi (sentral vs perifer), kedalaman infiltrat, kecepatan diagnosis, dan respons terapi. Risiko parut kornea sentral permanen tinggi.
Ad sanationam: Dubia
Eradikasi infeksi sulit karena penetrasi obat terbatas dan progresi penyakit yang lambat namun destruktif.¹,¹²
Edukasi Pasien
Patuhi terapi secara konsisten. Pengobatan keratitis jamur memerlukan tetes mata dengan frekuensi tinggi dan durasi panjang untuk mencegah progresi dan kekambuhan.
Hindari kortikosteroid atau obat tetes tanpa resep kecuali atas anjuran dokter—dapat memperburuk infeksi dan memperlambat penyembuhan.
Kontrol sesuai jadwal. Kembali lebih cepat jika nyeri bertambah, penglihatan menurun, atau mata semakin merah.
Lindungi mata dari trauma berulang, terutama paparan bahan tanaman atau debu. Hentikan pemakaian lensa kontak sampai dinyatakan aman.
Pahami risiko parut kornea permanen meskipun infeksi sudah teratasi—pemantauan jangka panjang tetap diperlukan.¹
Kriteria Rujukan
Semua kecurigaan keratitis jamur harus dirujuk ke dokter spesialis mata karena penyakit ini bersifat progresif dan memerlukan terapi khusus.
Rujukan segera (emergensi) bila ditemukan ulkus kornea sentral, infiltrat stroma dalam, hipopion, atau penurunan visus cepat.
Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan dalam 48–72 jam meskipun terapi awal telah diberikan.
Riwayat penggunaan kortikosteroid, imunosupresi, atau pasca bedah kornea dengan tanda infeksi aktif.
Kebutuhan terapi lanjutan seperti kultur lanjutan, injeksi intrastromal/intrakameral, atau keratoplasti terapeutik.¹