Acute Primary Angle Closure (APAC)
Definisi
Glaukoma sudut tertutup akut adalah kondisi gawat darurat mata yang ditandai peningkatan tekanan intraokular (TIO) mendadak akibat tertutupnya sudut bilik mata depan. Kondisi ini menghambat aliran humor akuos dan bila tidak segera ditangani, dapat menyebabkan kerusakan saraf optik serta hilangnya penglihatan.¹,⁵
Etiologi
Etiologi berdasarkan mekanisme anatomi yang menyebabkan penutupan sudut bilik mata depan, sesuai konsensus AAO
Blok pupil primer: Merupakan penyebab tersering, terjadi ketika aliran humor akuos dari bilik posterior ke anterior terhambat, menyebabkan tekanan mendorong iris ke depan dan menutup sudut iridokorneal.
Fakomorfik (lensa besar/intumesen): Penebalan lensa pada kondisi seperti katarak matur menekan iris ke depan, menyempitkan sudut.
Plateau iris: Kelainan struktur iris akibat posisi anterior prosesus siliaris yang menyebabkan iris tampak mendatar dan menutup sudut meskipun bilik anterior terlihat dalam.
Obat-obatan midriatik: Midriasis menyebabkan iris perifer menebal dan menutup sudut, terutama pada individu dengan predisposisi anatomi.
Faktor risiko umum: Usia lanjut, perempuan, ras Asia, hipermetropia, dan riwayat keluarga meningkatkan risiko melalui konfigurasi bilik mata depan yang dangkal. Merupakan penyebab paling umum, terjadi ketika aliran humor akuos dari bilik posterior ke bilik anterior terhambat oleh pupil, menyebabkan tekanan mendorong iris ke depan dan menutup sudut bilik mata depan.⁹,¹¹
Klasifikasi
Klasifikasi glaukoma sudut tertutup berdasarkan panduan dari AAO : dibagi menjadi primer dan sekunder, dengan penjelasan sebagai berikut:
Glaukoma sudut tertutup primer: Terjadi tanpa penyebab eksternal yang jelas dan biasanya berkaitan dengan faktor anatomi bawaan seperti blok pupil atau plateau iris. Kondisi ini sering terjadi bilateral dan lebih umum pada individu dengan bilik mata depan yang dangkal.
Glaukoma sudut tertutup sekunder: Disebabkan oleh kondisi patologis lain yang mengubah anatomi bilik mata depan atau sudut iridokorneal.⁹,¹¹
| Jenis | Subtipe | Ciri Klinis Utama |
|---|---|---|
| Primer | Akut | Serangan mendadak, nyeri hebat, midriasis, TIO tinggi, mual/muntah |
| Subakut | Gejala ringan, visus fluktuatif, kadang reda sendiri, sering terjadi sore hari | |
| Kronik | Sudut menutup perlahan, bisa tanpa gejala, kerusakan optik bertahap | |
| Plateau iris | Iris tampak datar, bilik anterior dalam, sudut tertutup akibat tonjolan siliaris | |
| Sekunder | Fakomorfik | Lensa intumesen mendorong iris ke depan, menyempitkan sudut |
| Obat | Midriatikm, menyebabkan iris menebal dan menutup sudut | |
| Trauma | Perdarahan atau iris bergeser menutup sudut | |
| Neovaskular | Fibrovaskular dari iskemia retina menutup trabekulum |
Patofisiologi
Terjadi hambatan aliran humor akuos di pupil yang menyebabkan peningkatan tekanan di bilik posterior, mendorong iris ke depan dan menutup sudut bilik mata depan, menghambat drainase melalui trabekulum.¹⁰,¹⁴
Anamnesis
Nyeri mata mendadak
Penglihatan kabur, melihat halo
Mual dan muntah
Riwayat serangan sebelumnya.³
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mendeteksi tanda-tanda klasik glaukoma sudut tertutup akut yang bersifat emergensi. Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dari luar bola mata hingga struktur intraokular dengan bantuan slit lamp dan tonometer.¹⁰,¹⁴
| Pemeriksaan | Temuan Klinis |
|---|---|
| Visus | Menurun drastis, bahkan bisa hanya persepsi cahaya |
| Palpebra | Edema akibat kongesti vena palpebra dan reaksi inflamasi |
| Konjungtiva | Hiperemi difus dengan injeksi siliar yang dominan di sekitar limbus |
| Kornea | Edema kornea, tampak suram dan buram karena disfungsi endotel akibat TIO tinggi |
| Bilik mata depan | Dangkal, dapat terlihat bayangan iris menyentuh kornea perifer |
| Pupil | Midriasis, oval, tidak reaktif terhadap cahaya akibat iskemia otot sfingter |
| Iris | Warna bisa tampak pudar; sering kali menunjukkan atrofia atau transiluminasi |
| Glaukomfleken | Bercak keputihan pada kapsul anterior lensa akibat nekrosis epitel lensa, muncul pasca serangan akut glaukoma karena tekanan tinggi yang merusak sel epitel lensa anterior |
| TIO | Sangat tinggi (>40–60 mmHg) bila diukur dengan tonometer |
| Funduskopi | Edema papil, cup-disc ratio sulit dinilai karena visus yang buruk |
Pemeriksaan Penunjang
Berikut adalah pemeriksaan tambahan yang digunakan untuk mendukung diagnosis glaukoma sudut tertutup akut. Pemeriksaan ini ditujukan untuk menilai tekanan intraokular, morfologi sudut bilik mata depan, dan struktur segmen anterior, serta untuk menentukan tata laksana lebih lanjut.
Tonometri: Mengukur tekanan intraokular (TIO). Tujuannya adalah mendeteksi adanya peningkatan TIO (> 40 mmHg), yang merupakan ciri khas glaukoma sudut tertutup akut.
Gonioskopi (Shaffer): Menggunakan lensa khusus untuk menilai terbuka atau tertutupnya sudut bilik mata depan. Tujuannya adalah mengidentifikasi tipe glaukoma (sudut tertutup vs terbuka). Diharapkan ditemukan sudut yang sempit atau tertutup total.
OCT segmen anterior: Memberikan gambaran penampang struktur bilik mata depan dan sudut iridokorneal secara non-invasif. Diharapkan terlihat iris menonjol ke depan dan sudut yang tertutup.
UBM (ultrasound biomicroscopy): Pemeriksaan ultrasonografi resolusi tinggi untuk mengevaluasi segmen anterior secara detail. Diharapkan terlihat mekanisme penutupan sudut, seperti blok pupil atau plateau iris.¹⁰,¹⁴
Dasar Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi gejala, pemeriksaan fisik khas, dan peningkatan TIO.⁴
Diagnosis Banding
| Diagnosis Banding | Perbedaan Utama |
|---|---|
| Iritis akut | Pupil miosis, nyeri ringan, TIO normal atau rendah |
| Konjungtivitis akut | Tidak ada peningkatan TIO, tidak ada midriasis |
| Glaukoma sekunder uveitis | Tanda inflamasi intraokular |
| Keratitis herpetik | Lesi dendritik pada kornea |
| Glaukoma fakomorfik | Lensa intumesen, sudut tertutup oleh lensa |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Tidur terlentang, kepala sedikit terangkat
Rujukan segera jika tidak membaik dalam 24 jam.²
Farmakologis¹⁰,¹³
| Obat | Dosis & Frekuensi | Mekanisme |
|---|---|---|
| Asetazolamid PO/IV | 250 mg 3-4x/hari | Inhibitor karbonik anhidrase |
| Mannitol IV 20% | 1–2 g/kg infus 30–60 mnt | Agen hiperosmotik |
| Timolol 0.5% tetes mata | 1 tetes x 2/hari | Beta-bloker, ↓ produksi humor akuos |
| Pilokarpin 2% | 1 tetes x 4/hari | Miotik, membuka sudut anterior |
| Prednisolon 1% | Sesuai indikasi | Antiinflamasi, ↓ radang |
Operatif
Laser iridotomi: Membuat lubang kecil pada iris perifer dengan laser, bertujuan mengalihkan aliran humor akuos dari bilik posterior ke anterior agar tekanan menurun dan sudut terbuka kembali.
Iridectomy perifer: Prosedur pembedahan manual untuk memotong sebagian kecil iris, digunakan jika laser tidak efektif atau tidak tersedia.
Trabekulektomi: Membuat saluran baru antara bilik mata depan dan ruang subkonjungtiva untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos dan menurunkan TIO.⁶
Komplikasi
Kerusakan saraf optik → kehilangan penglihatan permanen: disebabkan oleh tekanan intraokular yang tinggi dan berkepanjangan yang menekan kepala saraf optik.
Edema kornea kronik: akibat gangguan endotel kornea karena TIO tinggi yang menyebabkan aliran cairan masuk ke stroma kornea.
Glaukoma absolut: tahap akhir glaukoma di mana bola mata menjadi keras dan tidak dapat melihat karena hilangnya fungsi retina dan saraf optik.
Sinekia posterior total: perlengketan iris ke lensa akibat inflamasi atau TIO tinggi menyebabkan pupil tidak reaktif dan distorsi bentuk iris.
Katarak sekunder⁶: lensa menjadi keruh akibat stres oksidatif kronik dari tekanan tinggi atau efek inflamasi intraokular.
Prognosis
Ad vitam: Baik jika ditangani cepat
Ad functionam: Tergantung kerusakan saraf optik
Ad sanationam: TIO bisa dikontrol, visus bisa tidak pulih.⁴
Edukasi Pasien
Hindari obat midriatik tanpa resep
Pemeriksaan mata rutin bagi yang berisiko
Tindakan preventif pada mata sebelah
Waspadai gejala prodromal.⁷
Catatan Tambahan
Fellow eye berisiko tinggi → iridotomi profilaksis perlu dipertimbangkan pada mata sebelah meskipun belum menunjukkan gejala, karena memiliki anatomi serupa sehingga dapat mengalami serangan yang sama dalam waktu dekat.
Gawat darurat oftalmologis, harus ditangani <24 jam.⁴
Tambahan Data
Kompetensi: 3B (gawat darurat)
Tindakan FKTP: posisi supine, obat antiglaukoma, rujuk segera