Vasa Previa [2].
Definisi
Vasa previa adalah kondisi obstetri di mana pembuluh darah janin yang tidak terlindungi berjalan di dalam membran dan melintasi atau berada sangat dekat dengan ostium uteri internum. Pembuluh darah ini berisiko robek saat ketuban pecah atau serviks membuka, yang dapat menyebabkan perdarahan janin akut yang fatal.⁵,⁹
Epidemiologi
Vasa previa merupakan kondisi obstetri yang jarang namun berisiko fatal bila tidak terdiagnosis sebelum persalinan.
Insidensi global sekitar 1–2 per 2.500 kehamilan (≈2–6 per 10.000 kelahiran).
Risiko meningkat pada kehamilan dengan velamentous cord insertion, plasenta bilobed/succenturiate, plasenta letak rendah pada trimester kedua, kehamilan IVF, dan kehamilan ganda.
Tanpa diagnosis antenatal, mortalitas perinatal dapat mencapai ≥60%. Dengan diagnosis dan persalinan terencana, angka keselamatan janin >95%.
Data nasional Indonesia belum tersedia dalam registri resmi. Berdasarkan angka kelahiran nasional dan insidensi global, kasus diperkirakan tetap jarang namun signifikan secara klinis.
Di Indonesia, sebagian kasus masih terdiagnosis saat terjadi perdarahan antepartum dengan gawat janin, karena skrining USG transvaginal Doppler belum merata di semua fasilitas.⁴,⁵,⁶,⁹
Etiologi
Plasenta letak rendah pada trimester kedua: meningkatkan kemungkinan pembuluh darah berada dekat atau di atas ostium uteri internum.
Faktor Resiko
Plasenta letak rendah trimester kedua. Pembuluh darah lebih mungkin melintasi ostium uteri internum dan rentan ruptur saat serviks membuka.
Kehamilan IVF. Gangguan implantasi trofoblas meningkatkan kejadian velamentous cord insertion.
Kehamilan ganda. Distribusi implantasi yang kompleks meningkatkan risiko insersi tali pusat abnormal.
Riwayat kelainan plasenta sebelumnya. Mencerminkan kecenderungan gangguan implantasi yang dapat berulang.
Kehamilan IVF dan kehamilan ganda: berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan implantasi plasenta dan insersi tali pusat.¹,²,⁵,⁹
Klasifikasi
Vasa previa diklasifikasikan berdasarkan asal pembuluh darah janin yang melintasi ostium uteri internum, bukan berdasarkan derajat klinis.
Secara klinis, terdapat dua tipe utama dengan satu varian tambahan yang jarang:
Tipe I. Terjadi akibat velamentous cord insertion—pembuluh darah janin berjalan di membran tanpa perlindungan Wharton's jelly dan melintasi atau dekat dengan ostium uteri internum.
Tipe II. Terjadi pada plasenta bilobed atau succenturiate—pembuluh darah penghubung antarlobus plasenta melintas di atas atau dekat ostium uteri internum.
Tipe III (varian jarang). Insersi tali pusat tampak normal, tetapi terdapat pembuluh darah janin abnormal yang keluar dari tepi plasenta, berjalan bebas di membran, lalu kembali ke plasenta. Tipe ini belum termasuk dalam klasifikasi standar mayoritas pedoman.
Semua tipe memiliki risiko yang sama: ruptur pembuluh darah janin saat pembukaan serviks atau ketuban pecah.⁵,⁹
Patofisiologi
Pembuluh darah janin berada di segmen bawah uterus dan melintasi atau sangat dekat dengan ostium uteri internum.
Saat serviks membuka, membran meregang dan membuat pembuluh darah rentan robek.
Saat ketuban pecah, pembuluh darah yang tidak terlindungi dapat langsung ruptur.
Perdarahan berasal dari sirkulasi janin, bukan ibu, sehingga ibu dapat tampak stabil meskipun janin mengalami kehilangan darah signifikan.
Bagian terendah janin dapat menekan pembuluh darah sebelum ruptur terjadi, menurunkan aliran darah janin.
Kehilangan darah janin yang cepat menyebabkan hipovolemia akut, bradikardi, hipoksia, dan asidosis metabolik.
Tanpa tindakan segera, kondisi ini berlanjut menjadi syok janin dan kematian perinatal dalam waktu singkat.⁵,⁹
Pemeriksaan Fisik
Pada vasa previa, pemeriksaan fisik sering tidak spesifik karena kelainan berasal dari pembuluh darah janin, bukan jaringan maternal.
Perdarahan pervaginam merah segar, terutama setelah ketuban pecah.
Perdarahan biasanya tanpa nyeri abdomen, berbeda dari solusio plasenta.
Tanda vital ibu relatif stabil karena perdarahan berasal dari sirkulasi janin, bukan maternal.
Auskultasi atau CTG dapat menunjukkan bradikardi janin atau pola non-reassuring akibat hipovolemia dan hipoksia janin.
Uterus biasanya tidak tegang dan tidak nyeri tekan.
Pemeriksaan dalam digital tidak dianjurkan pada perdarahan antepartum sebelum penyebabnya jelas, karena berisiko memperberat perdarahan.
Temuan paling khas: perdarahan setelah ketuban pecah disertai gawat janin mendadak, sementara kondisi ibu relatif stabil.⁵,⁹
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang bertujuan mengonfirmasi adanya pembuluh darah janin yang melintasi ostium uteri internum sebelum terjadi ruptur.
Pemeriksaan utama adalah ultrasonografi transvaginal (USG-TV) dengan color Doppler, yang menjadi standar emas untuk diagnosis antenatal.
Modalitas pemeriksaan meliputi:
USG transabdominal: digunakan untuk skrining awal guna menilai letak plasenta dan insersi tali pusat, namun kurang sensitif dibanding USG transvaginal.
CTG: dilakukan bila terdapat perdarahan atau ketuban pecah untuk menilai bradikardi atau distres janin.
Pemeriksaan laboratorium ibu: dilakukan untuk persiapan tindakan operatif dan stabilisasi bila terjadi perdarahan.
Kleihauer–Betke test adalah pemeriksaan darah ibu untuk mendeteksi dan mengukur jumlah sel darah merah janin (HbF) yang masuk ke sirkulasi maternal, biasanya untuk menilai fetomaternal hemorrhage dan menentukan kebutuhan anti-D.¹⁰,¹¹
Tes APT (Apt–Downey test) adalah pemeriksaan pada darah neonatus untuk membedakan apakah darah yang keluar berasal dari darah bayi (HbF) atau darah ibu (HbA) berdasarkan perbedaan ketahanan hemoglobin terhadap alkali.¹⁰,¹¹
Dasar Diagnosis Intrapartum
Vasa previa harus dicurigai bila terjadi perdarahan merah terang segera setelah ketuban pecah, disertai bradikardi atau distres janin mendadak, sementara kondisi ibu relatif stabil.
Pemeriksaan dalam (VT) tidak dianjurkan karena berisiko merobek pembuluh darah janin.
Diagnosis definitif ditegakkan dengan USG transvaginal disertai color Doppler, yang menunjukkan pembuluh darah janin melintasi ostium uteri internum.³,⁵,⁶,⁷
Diagnosis Banding⁵
| Diagnosis Banding | Perbedaan Utama dengan Vasa Previa |
|---|---|
| Plasenta Previa | Perdarahan berasal dari sirkulasi maternal, bukan dari pembuluh janin; biasanya tidak selalu disertai bradikardi mendadak setelah ketuban pecah. |
| Solusio Plasenta | Disertai nyeri abdomen dan uterus tegang, sedangkan vasa previa biasanya tanpa nyeri dan uterus tidak tegang. |
| Ruptur Uteri | Ditandai nyeri hebat, instabilitas maternal, dan hilangnya kontur uterus, berbeda dengan vasa previa di mana ibu sering relatif stabil. |
| Bloody Show / Perdarahan Servikal | Perdarahan ringan akibat perubahan serviks dan tidak menyebabkan distres janin akut. |
| Perdarahan akibat trauma serviks atau vagina | Sumber perdarahan berasal dari lesi lokal maternal, bukan pembuluh darah janin, dan tidak khas disertai bradikardi mendadak setelah pecahnya selaput ketuban. |
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan vasa previa berfokus pada diagnosis antenatal, pencegahan ruptur pembuluh darah janin, dan persalinan elektif sebelum ketuban pecah.⁶,⁸
Non-Farmakologis
Seksio sesarea elektif sebelum ketuban pecah, umumnya pada usia kehamilan 34–36 minggu, untuk mencegah ruptur pembuluh darah janin.
Rawat inap trimester ketiga (30–34 minggu) pada kasus terdiagnosis atau risiko tinggi untuk pemantauan intensif.
USG transvaginal dengan Doppler berkala untuk mengevaluasi posisi pembuluh dan kemungkinan resolusi.
Edukasi tanda bahaya, seperti perdarahan merah segar, ketuban pecah, dan penurunan gerak janin.
Batasi aktivitas berat dan hubungan seksual untuk menurunkan risiko ruptur membran.
Hindari pemeriksaan dalam digital sebelum tindakan operatif.⁵,⁹
Farmakologis
| Golongan Obat & Sediaan | Indikasi | Dosis | Farmakodinamik |
|---|---|---|---|
| Kortikosteroid antenatal Betametason injeksi IM Deksametason injeksi IM | Risiko persalinan preterm sebelum seksio terencana | Betametason 12 mg IM, 2 dosis selang 24 jam atau Deksametason 6 mg IM tiap 12 jam × 4 dosis | Merangsang maturasi pneumosit tipe II, meningkatkan produksi surfaktan, menurunkan risiko respiratory distress syndrome, perdarahan intraventrikular, dan mortalitas neonatal. |
| Tokolitik Nifedipine tablet oral | Kontraksi preterm tanpa perdarahan aktif | 10–20 mg oral, dapat diulang sesuai protokol obstetri | Antagonis kanal kalsium yang menghambat influks Ca²⁺ pada miometrium sehingga menurunkan kontraktilitas uterus dan menunda persalinan sementara. |
| Magnesium sulfat Injeksi IV | Risiko persalinan sangat prematur | Bolus 4 g IV, dilanjutkan 1 g/jam sesuai protokol | Menstabilkan membran neuron dan menurunkan eksitotoksisitas glutamat, memberikan neuroproteksi janin dan menurunkan risiko cerebral palsy pada prematur. |
Digunakan untuk mencegah prematuritas dan mempersiapkan seksio sesarea.
Catatan: Tidak ada obat yang dapat "mengobati" vasa previa—terapi ditujukan untuk pencegahan komplikasi.⁵,⁷,⁹
Operatif
Tindakan operatif adalah terapi definitif vasa previa karena tidak ada intervensi konservatif yang dapat memperbaiki posisi pembuluh darah janin.
Seksio Sesarea Elektif
Dilakukan sebelum ketuban pecah, umumnya pada usia kehamilan 34–36 minggu, untuk mencegah ruptur pembuluh darah janin.
Waktu persalinan ditentukan berdasarkan keseimbangan antara risiko eksanguinasi janin dan komplikasi prematuritas.
Sebelum tindakan, biasanya diberikan kortikosteroid antenatal untuk maturasi paru janin.⁵,⁹
Seksio Sesarea Emergensi
Dilakukan segera bila terjadi:
Perdarahan merah terang setelah ketuban pecah
Bradikardi atau distres janin mendadak
Kecurigaan ruptur pembuluh darah janin secara intrapartum
Tindakan harus cepat karena perdarahan berasal dari sirkulasi janin dan dapat menyebabkan hipovolemia fatal dalam waktu singkat.⁵,⁹
Prinsip Teknik Operatif
Insisi segmen bawah uterus dilakukan hati-hati untuk menghindari laserasi pembuluh darah janin yang mungkin berada dekat lokasi insisi.
Setelah histerotomi, janin segera dilahirkan karena pembuluh darah dapat terpapar saat membran dibuka.
Delayed cord clamping tidak dianjurkan bila terdapat risiko perdarahan janin.
Tujuan utama adalah mencegah ruptur pembuluh darah janin dan perdarahan fetal akut.⁵,⁹
Komplikasi
Komplikasi vasa previa terjadi akibat ruptur pembuluh darah janin yang tidak terlindungi, menyebabkan kehilangan darah akut dari sirkulasi fetal.
Eksanguinasi janin akut—kehilangan darah cepat akibat robekan pembuluh, dapat menyebabkan hipovolemia berat dalam waktu singkat.
Bradikardi dan distres janin mendadak akibat penurunan perfusi dan oksigenasi setelah perdarahan atau kompresi pembuluh darah.
Asidosis metabolik dan hipoksia berat sebagai akibat hipoperfusi jaringan janin.
Kematian perinatal, terutama bila diagnosis tidak ditegakkan sebelum ketuban pecah dan tindakan operatif terlambat.
Anemia neonatal berat pada bayi yang selamat tetapi mengalami kehilangan darah signifikan sebelum persalinan.
Komplikasi prematuritas, karena persalinan sering dilakukan sebelum aterm untuk mencegah ruptur spontan.
Komplikasi maternal relatif jarang dan umumnya berkaitan dengan prosedur operatif, bukan akibat langsung vasa previa.⁵,⁹
Prognosis
Ad vitam: Baik bila terdiagnosis antenatal dan dilakukan seksio sesarea sebelum ketuban pecah, dengan angka keselamatan janin >95%. Buruk bila tidak terdiagnosis—mortalitas perinatal dapat tinggi akibat eksanguinasi akut.
Ad sanationam: Baik. Setelah persalinan tidak terdapat kelainan residual pada ibu maupun janin bila tidak terjadi hipoksia atau anemia berat sebelum tindakan.
Ad functionam: Baik bila tidak terjadi hipoksia berat. Waspada terhadap gangguan neurologis bila sebelumnya terjadi hipoksia atau asidosis metabolik akibat perdarahan fetal.⁵,⁹
Edukasi
Edukasi pada pasien dengan vasa previa bertujuan mencegah ruptur pembuluh darah janin sebelum persalinan terencana dan meningkatkan kewaspadaan terhadap tanda bahaya.
Jelaskan bahwa vasa previa adalah kondisi di mana pembuluh darah janin berada di depan jalan lahir dan dapat robek bila ketuban pecah.
Tekankan tanda bahaya utama: perdarahan merah segar, ketuban pecah, kontraksi teratur, atau penurunan gerak janin. Anjurkan segera ke rumah sakit bila terjadi.
Informasikan bahwa persalinan akan dilakukan dengan seksio sesarea sebelum ketuban pecah, biasanya pada usia kehamilan 34–36 minggu.
Anjurkan menghindari aktivitas berat dan hubungan seksual, terutama pada trimester ketiga, untuk menurunkan risiko kontraksi atau ruptur membran.
Ingatkan untuk tidak menjalani pemeriksaan dalam digital di luar fasilitas rujukan yang siap melakukan tindakan operatif.
Berikan dukungan psikologis dengan menekankan bahwa prognosis sangat baik bila diagnosis ditegakkan sebelum persalinan dan persalinan direncanakan dengan tepat.⁵,⁹
Kriteria Rujukan
Pasien dengan vasa previa harus dirujuk ke fasilitas dengan kemampuan seksio sesarea 24 jam dan layanan neonatal intensif, karena berisiko mengalami perdarahan janin akut.
Rujukan segera dilakukan bila terdapat:
Diagnosis atau kecurigaan vasa previa pada USG—untuk perencanaan persalinan operatif terencana.
Perdarahan merah segar setelah ketuban pecah—meskipun kondisi ibu tampak stabil.
Bradikardi atau distres janin mendadak—mengarah pada kemungkinan perdarahan fetal.
Kontraksi preterm atau ancaman persalinan prematur—pada pasien dengan diagnosis vasa previa.
Tidak tersedianya fasilitas seksio sesarea emergensi atau NICU—sesuai prinsip rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pada layanan primer, dokter melakukan stabilisasi awal tanpa pemeriksaan dalam, memasang akses intravena dan cairan bila perlu, lalu merujuk secara emergensi.
Rujukan cepat dan tepat waktu sangat menentukan keselamatan janin.³,⁵,⁶,⁹