Prolaps Uterus, Sistokel, Rektokel [3A]
Definisi
Pelvic organ prolapse (POP) adalah kondisi turunnya satu atau lebih organ pelvis melalui vagina akibat kelemahan jaringan penunjang dasar panggul.¹,²
Epidemiologi
POP sering dijumpai pada perempuan multipara, dengan prevalensi anatomis mencapai ±50%. Namun, sebagian besar tidak menimbulkan gejala.
POP simptomatik terjadi pada sekitar 3–12% perempuan. Risikonya meningkat seiring bertambahnya usia, riwayat persalinan pervaginam, batuk kronik dan massa intraabdominal.
Sekitar 11–20% perempuan berisiko menjalani operasi prolaps sepanjang hidupnya.⁵,⁶,⁷
Etiologi
Persalinan pervaginam berulang: menyebabkan cedera pada struktur penyangga pelvis.
Usia lanjut: terjadi penurunan tonus otot dasar panggul dan defisiensi estrogen.
Trauma obstetrik: penggunaan forsep/vakum atau bayi besar dapat merusak fasia dan ligamentum penopang uterus/vagina.
Peningkatan tekanan intraabdomen kronik: akibat konstipasi, batuk kronik, atau aktivitas fisik berat.
Menopause: penurunan kadar estrogen menyebabkan atrofi jaringan kolagen dan elastin.
Faktor genetik: predisposisi terhadap kelemahan jaringan ikat (misalnya sindrom hipermobilitas).¹,²
Patofisiologi
Uterine prolapse
Terjadi akibat kelemahan ligamentum uterosakral dan kardinal.
Penyebab utama meliputi persalinan pervaginam berulang, usia lanjut, dan trauma obstetrik.
Uterus kehilangan dukungan apikal sehingga turun ke vagina.
Sistokel
Disebabkan oleh melemahnya fasia pubovesikalis.
Faktor risiko meliputi trauma persalinan, peningkatan tekanan intraabdomen (konstipasi, batuk kronik), dan defisiensi estrogen pascamenopause.
Kandung kemih menonjol ke dinding anterior vagina.
Rektokel
Terjadi akibat kelemahan fasia rektovaginal.
Penyebab utama adalah persalinan pervaginam berat dan kebiasaan mengejan kronik.
Rektum terdorong ke dinding posterior vagina.¹,²,³
Klasifikasi
Pelvic organ prolapse terdiri dari:
Uterine prolapse: Uterus turun ke dalam vagina.
Sistokel: Kandung kemih menonjol ke dinding anterior vagina.
Rektokel: Rektum menonjol ke dinding posterior vagina.
Enterokel: Herniasi rongga peritoneum berisi usus ke forniks posterior vagina.
Vaginal Vault prolapse: Turunnya kubah vagina pasca-histerektomi total.¹,²,³,⁴
Staging POP
Stage 0: Tidak ada prolaps—semua titik anatomi berada pada posisi normal.
Stage I: Bagian terendah prolaps berada >1 cm di atas himen.
Stage II: Bagian terendah prolaps berada ≤1 cm di atas atau di bawah himen.
Stage III: Prolaps menonjol >1 cm melewati himen, tetapi belum mencapai eversi total vagina.
Stage IV: Prolaps total dengan eversi lengkap vagina.
Klasifikasi POP-Q bersifat objektif dan dapat direproduksi, sehingga berguna untuk menentukan derajat keparahan prolaps, memilih terapi (konservatif vs operatif), dan mengevaluasi hasil tatalaksana⁴,⁵,⁶.
Anamnesis
Keluhan utama: Sensasi berat, penuh, atau tertekan di panggul. Keluhan memberat saat berdiri lama, mengejan, atau beraktivitas fisik, dan berkurang saat berbaring.
Benjolan dari vagina: Pasien merasakan atau melihat jaringan keluar dari vagina, terutama saat mengejan atau mandi.
Gejala saluran kemih: Inkontinensia urin, sering berkemih, rasa tidak tuntas setelah berkemih, atau retensi urin—terutama pada sistokel.
Gejala defekasi: Konstipasi kronik, perlu mengejan kuat, atau rasa tidak tuntas setelah BAB—khas pada rektokel.
Disfungsi seksual: Dispareunia atau penurunan kepuasan seksual akibat perubahan anatomi vagina.
Riwayat faktor risiko: Multiparitas, persalinan pervaginam berat, usia lanjut, menopause, konstipasi kronik, batuk kronik, atau riwayat histerektomi.³,⁴,⁵,⁶,⁷
Pemeriksaan Fisik
Identifikasi jenis prolaps:
Penonjolan dinding anterior : sistokel
Penonjolan dinding posterior : rektokel
Serviks atau uterus turun : prolaps uterine
Seluruh uterus termasuk serviks turun dan keluar melewati introitus vagina : Prosidensia uteri.
Posisi pemeriksaan: bila prolaps tidak tampak saat berbaring, periksa dalam posisi berdiri.
Pemeriksaan Penunjang
USG transperineal atau USG pelvis: membantu menilai jenis prolaps dan kelainan organ pelvis lainnya, terutama bila temuan klinis tidak jelas atau pada kasus kompleks.
MRI pelvis: dipertimbangkan pada prolaps multipel, prolaps apikal kompleks, atau untuk perencanaan praoperatif di fasilitas rujukan.
Urodinamik: dilakukan bila terdapat keluhan saluran kemih yang dominan atau untuk mendeteksi occult stress urinary incontinence dengan reposisi prolaps.⁴,⁶,⁷
Diagnosis Banding¹,⁴,⁵,⁶
| Diagnosis | Perbedaan dengan Pelvic organ prolapse (POP) |
|---|---|
| Mioma serviks / uteri | Massa berasal dari serviks/uterus, konsistensi padat, tidak membaik dengan reposisi |
| Enterokel | Massa lunak di forniks posterior, sering berisi usus, lebih jelas saat berdiri atau Valsalva |
| Vaginal cuff prolapse | Riwayat histerektomi total, penonjolan kubah vagina tanpa uterus |
| Kista Bartholin besar | Terletak di 1/3 bawah labia mayor, tidak berhubungan dengan manuver Valsalva |
| Tumor vagina | Massa padat atau ulseratif, tidak menghilang saat reposisi, dapat disertai perdarahan |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Edukasi: Jelaskan bahwa prolaps adalah kondisi jinak yang tidak mengancam jiwa. Terapi bertujuan mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
Modifikasi gaya hidup: Turunkan berat badan, cegah konstipasi, obati batuk kronik, dan hindari mengangkat beban berat.
Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) / Latihan otot dasar panggul / Senam Kegel: Dianjurkan pada POP stadium I–II sebagai pendekatan utama untuk derajat ringan hingga sedang. Senam Kegel adalah bagian dari PFMT, yaitu kontraksi dan relaksasi otot dasar panggul secara berulang. PFMT dapat dilakukan mandiri atau dengan bantuan biofeedback, alat bantu vaginal, atau panduan fisioterapis untuk hasil optimal.
Farmakologis
Terapi farmakologis jarang diberikan, hanya untuk terapi tambahan saja.¹,²,³
| Obat | Dosis & Frekuensi | Farmakodinamik |
|---|---|---|
| Estrogen topikal (Tidak rutin diberikan, terapi adjuvan) | 0.5 g 2×/minggu lokal | Menyehatkan mukosa, meningkatkan vaskularisasi lokal |
| Lubrikan vagina | Sesuai kebutuhan | Mengurangi iritasi akibat gesekan pesarium |
| Antibiotik topikal | Hanya bila ada infeksi lokal | Mengobati abrasi/inflamasi lokal akibat prolaps alat bantu |
Operatif
Indikasi operasi:
Operasi dipertimbangkan bila terdapat salah satu dari kondisi berikut:
Gagal terapi konservatif: PFMT atau pesarium tidak efektif meredakan gejala.
POP stage III–IV: Organ turun melewati introitus vagina secara signifikan.
Gejala berat: Rasa mengganjal, nyeri, inkontinensia, atau gangguan aktivitas harian.
Komplikasi pesarium: Ulserasi mukosa, infeksi, atau erosi jaringan.
Disfungsi miksi atau defekasi bermakna: Retensi urin, urgensi, atau konstipasi berat yang mengganggu fungsi harian.¹,⁵
Teknik Operasi 🟨
Kolporafi anterior: memperbaiki sistokel dengan memperkuat fasia pubovesikalis.
Kolporafi posterior: memperbaiki rektokel dengan memperkuat fasia rektovaginal.
Histeropeksi atau histerektomi dengan suspensi apikal: untuk prolaps uteri, disesuaikan dengan usia dan keinginan fertilitas pasien.
Sakrokolpopeksi (laparoskopi atau terbuka): standar emas untuk prolaps apikal dengan daya tahan jangka panjang yang baik.
Kolpokleisis: pilihan untuk pasien lanjut usia yang tidak aktif secara seksual.
⭐ Tabel pilihan terapi
| Kondisi Pasien | Derajat Prolaps | Pilihan Terapi |
|---|---|---|
| Usia muda, ingin mempertahankan fertilitas | Derajat I–II | Latihan Kegel, observasi, pesarium sementara |
| Usia muda, prolaps derajat III | Derajat III | Pesarium jangka panjang, operasi uterus-sparing (hysteropexy, ligamen uterosakral) |
| Tidak ingin hamil, usia menopause | Derajat I–III | Pesarium atau histerektomi vaginal + rekonstruksi dasar panggul |
| Tidak fit operasi (komorbid berat) | Semua derajat | Pesarium (dengan edukasi kontrol & risiko iritasi/ulserasi) |
| Disertai sistokel/rektokel/enterocele | Derajat II–III | Operasi rekonstruktif kombinasi (colporaphy, obliterasi parsial vagina) |
Komplikasi
Ulkus, perdarahan, atau dekubitus mukosa vagina akibat gesekan prolaps kronik atau penggunaan pesarium yang tidak terpantau baik.
Infeksi saluran kemih berulang dan retensi urin akibat obstruksi aliran urin oleh sistokel atau prolaps uterus.
Hidroureter dan hidronefrosis pada kasus lanjut karena obstruksi mekanik kronik saluran kemih.
Gangguan defekasi seperti konstipasi kronik, kesulitan BAB, dan peningkatan risiko hemoroid, terutama pada rektokel.
Disfungsi seksual, termasuk dispareunia dan penurunan kepuasan seksual, sebagai dampak perubahan anatomis dan psikologis.
Hipertrofi serviks pada prolaps uterus jangka panjang karena iritasi mekanik berulang.
Rekurensi prolaps pascaoperasi, terutama bila faktor risiko tidak ditangani (mis. batuk kronik, konstipasi).
Komplikasi pascaoperatif: nyeri panggul kronik, infeksi, atau erosi mesh bila menggunakan implan.¹-⁴,⁶,⁷,⁹,¹⁰
Prognosis
Ad vitam: Bonam. Kondisi ini tidak mengancam jiwa secara langsung, kecuali bila disertai komplikasi infeksi atau obstruksi saluran kemih yang tidak tertangani.
Ad functionam: Bonam–dubia. Prognosis tergantung pada derajat prolaps, keterlibatan organ lain (seperti kandung kemih atau rektum), serta keberhasilan terapi (konservatif atau bedah).
Ad sanationam: Bonam, dengan kemungkinan rekurensi. Meskipun penatalaksanaan dilakukan secara adekuat, risiko kekambuhan tetap ada, terutama pada pasien usia lanjut atau dengan faktor risiko berulang.
Edukasi
Edukasi dasar: POP bersifat jinak dan kronik, tidak mengancam jiwa, tetapi dapat memengaruhi kualitas hidup.
Latihan otot dasar panggul (PFMT): Lakukan secara rutin untuk mengurangi gejala dan memperlambat progresivitas.
Pesarium: Jelaskan cara penggunaan, perawatan rutin, dan pentingnya kontrol berkala untuk mencegah komplikasi.
Gaya hidup: Hindari mengejan berlebihan, atasi batuk atau konstipasi kronik, dan jaga berat badan ideal.
Aktivitas seksual: Tidak kontraindikasi kecuali menimbulkan nyeri; diskusikan pilihan terapi sesuai preferensi pasien.
Harapan terapi: Terapi bertujuan meningkatkan kualitas hidup, meskipun rekurensi tetap mungkin terjadi.
Evaluasi kualitas hidup dan seksualitas:
PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire): Menilai dampak terhadap aktivitas, hubungan sosial, dan emosi.
PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire): Menilai fungsi dan kepuasan seksual.
Follow-up: Jadwalkan pada 6 minggu, 3 bulan, kemudian tahunan; evaluasi posisi pesarium dan lanjutkan PFMT.
Pencegahan rekurensi: Modifikasi faktor risiko dan pertahankan latihan otot dasar panggul.
Aspek psikososial: POP dapat menyebabkan gangguan citra diri, kecemasan seksual, dan gangguan peran sosial—diperlukan pendekatan biopsikososial.¹-⁶,⁸,⁹
Kriteria Rujukan
Prolaps stage III–IV (POP-Q): Uterus atau vagina keluar total atau hampir total, memerlukan evaluasi dan penanganan lanjutan di fasilitas dengan keahlian bedah ginekologi rekonstruktif.
Gagal terapi konservatif: Bila pesarium atau latihan dasar panggul tidak efektif, perlu evaluasi untuk tindakan bedah atau opsi lanjutan.
Komplikasi akibat pesarium: Ulserasi, infeksi, atau retensi urin akibat pemasangan pesarium membutuhkan perawatan di fasilitas rujukan.
Memerlukan penanganan bedah: Indikasi operasi prolaps harus ditangani oleh spesialis kompeten di fasilitas tersier.
Disfungsi miksi atau defekasi berat: Gangguan berkemih atau buang air besar yang signifikan dan mengganggu kualitas hidup perlu penanganan multidisiplin.¹,²,⁵,⁶