Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) [3A]
Definisi
Perdarahan uterus abnormal adalah perdarahan dari uterus yang tidak sesuai dengan pola menstruasi normal—baik dari segi frekuensi, durasi, maupun jumlah darah—dan bukan disebabkan oleh kehamilan.¹,²
Epidemiologi
Perdarahan uterus abnormal adalah keluhan ginekologi yang sering dijumpai pada perempuan usia reproduktif dan menjadi penyebab umum kunjungan ke layanan kesehatan.
Secara global, PUA memengaruhi sekitar 10–30% perempuan usia reproduktif, dengan prevalensi meningkat hingga ±35% pada usia perimenopause.
PUA berkontribusi besar terhadap menorrhagia dan anemia defisiensi besi. Sekitar 20–25% anemia pada perempuan usia reproduktif berkaitan dengan perdarahan uterus abnormal kronik.¹-⁴
Parameter Normal Pola Haid
Pola haid normal memiliki frekuensi siklus 24–38 hari, dengan variasi antarsiklus hingga ≤20 hari.
Durasi perdarahan normal berlangsung 4–8 hari, mencerminkan peluruhan endometrium yang teratur.
Volume darah haid normal berkisar 5–80 mL per siklus. Perdarahan di atas rentang ini termasuk perdarahan berlebihan.¹
Etiologi
Etiologi PUA dikelompokkan oleh FIGO dalam sistem PALM-COEIN
Etiologi non-struktural (COEIN) lebih dominan pada usia muda. Sementara itu, etiologi struktural (PALM) serta risiko hiperplasia dan keganasan endometrium meningkat pada usia ≥35 tahun.
PALM (Polip, Adenomiosis, Leiomioma, Malignansi dan hiperplasia): Penyebab struktural, terdeteksi melalui pencitraan atau histopatologi
COEIN [Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial disorders, Iatrogenic (kontrasepsi, antikoagulan, dll.), Not yet classified]: Penyebab non-struktural, berdasarkan diagnosis klinis, eksklusi diagnosis lain.¹-³,⁶
Klasifikasi
Secara klinis, PUA dibagi menjadi:
PUA akut: Episode perdarahan berat yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah signifikan.
PUA kronik: Perdarahan abnormal yang terjadi selama sebagian besar waktu dalam 6 bulan terakhir, tidak memerlukan penanganan darurat.
Perdarahan intermenstrual: Perdarahan ringan di antara dua menstruasi reguler. Penyebabnya dapat berupa gangguan lokal (polip serviks/endometrium) atau hormonal.¹
Patofisiologi 🟨
AUB-O (Abnormal Uterine Bleeding–Ovulatory dysfunction)
Pada siklus anovulasi, tidak terbentuk korpus luteum sehingga progesteron tidak dihasilkan dan terjadi estrogen tidak tertandingi
Menyebabkan hiperproliferasi endometrium, angiogenesis abnormal, serta peningkatan MMP dan VEGF
Terjadi peluruhan endometrium tidak teratur dan menimbulkan perdarahan berkepanjangan.
AUB-E (Abnormal Uterine Bleeding–Endometrial)
Terjadi ketidakseimbangan mediator lokal vaskular dan hemostatik berupa penurunan vasokonstriktor (endotelin-1 dan PGF₂α), peningkatan vasodilator (PGE₂ dan nitric oxide), serta peningkatan aktivitas fibrinolisis (peningkatan tPA dan penurunan PAI-1)
Menyebabkan perdarahan menstruasi lebih lama dan lebih banyak meskipun ovulasi normal.
AUB-C (Abnormal Uterine Bleeding–Coagulopathy)
Gangguan sistemik pembekuan darah, terutama von Willebrand disease
Menyebabkan gangguan adhesi trombosit dan stabilitas faktor VIII
Menimbulkan perdarahan menstruasi berat sejak menarche dan sulit dihentikan.⁸,¹¹
Anamnesis
Perdarahan menstruasi berlebihan dan/atau memanjang (heavy menstrual bleeding)
Disebabkan ketidakstabilan endometrium, peningkatan fibrinolisis lokal, atau kelainan struktural (misalnya mioma submukosa) sehingga volume dan durasi perdarahan meningkat.
Siklus menstruasi tidak teratur (irregular menstrual bleeding)
Terjadi akibat disfungsi ovulasi dengan estrogen tidak tertandingi progesteron, menyebabkan pola haid menjadi tidak terprediksi.
Perdarahan di luar siklus haid (intermenstrual bleeding)
Berkaitan dengan lesi lokal intrauterin seperti polip atau gangguan endometrium yang menyebabkan kerapuhan pembuluh darah.
Nyeri haid atau nyeri panggul (dysmenorrhea)
Sering dijumpai pada adenomiosis atau leiomioma akibat peningkatan prostaglandin dan kontraksi uterus berlebihan.
Gejala anemia
Lemas, pusing, dan mudah lelah akibat kehilangan darah kronik yang melebihi kemampuan kompensasi tubuh.¹,²,⁴
Pemeriksaan Fisik
Tanda umum dan status hemodinamik, pucat pada konjungtiva, takikardia, hipotensi, atau penurunan tekanan darah ortostatik menunjukkan anemia atau perdarahan akut signifikan.
Pemeriksaan abdomen, massa abdomen bawah atau pembesaran uterus dapat teraba dan mengarah pada leiomioma atau adenomiosis. Nyeri tekan menunjukkan proses inflamasi atau perdarahan aktif.
Inspeksi genitalia eksterna, darah aktif pada vulva atau perineum memastikan perdarahan berasal dari traktus genital.
Pemeriksaan spekulum, darah keluar dari ostium uteri eksternum. Lesi serviks, polip serviks, atau tanda keganasan serviks dapat ditemukan sebagai sumber perdarahan non-uterin.
Pemeriksaan bimanual, uterus membesar tidak teratur atau berbenjol mengarah pada leiomioma. Uterus membesar difus dan nyeri tekan mengarah pada adenomiosis. Nyeri adneksa mengarah pada patologi ovarium.
Pemeriksaan tanda penyakit sistemik, ekimosis atau petekie mengarah pada gangguan koagulasi. Galaktorea atau tanda hipotiroid mengarah pada disfungsi hormonal penyebab AUB-O.¹,²,⁴,⁵
Pemeriksaan Penunjang
Tes kehamilan (β-hCG) dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan akibat kehamilan abnormal, seperti abortus dan kehamilan ektopik.
Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit menilai derajat anemia akibat perdarahan akut atau kronik.
USG transvaginal mengevaluasi kelainan struktural uterus dan endometrium, seperti polip, leiomioma, dan adenomiosis.
Histeroskopi memungkinkan visualisasi langsung kavum uteri untuk mengonfirmasi lesi intrauterin. Prosedur ini bersifat diagnostik sekaligus terapeutik.
Biopsi endometrium diindikasikan pada usia ≥35 tahun, anovulasi kronik, atau perdarahan abnormal persisten untuk menyingkirkan hiperplasia dan keganasan.
Pemeriksaan koagulasi dilakukan bila dicurigai gangguan hemostasis, terutama pada riwayat heavy menstrual bleeding sejak menarche.¹-⁴,⁸
Alur Penegakan Diagnosis
Identifikasi perdarahan uterus abnormal. Perdarahan dianggap abnormal bila tidak sesuai pola haid normal berdasarkan frekuensi, durasi, atau volume, serta bukan disebabkan kehamilan.
Nilai kondisi umum dan stabilitas hemodinamik. Bila terdapat tanda instabilitas atau syok, lakukan resusitasi segera sebelum melanjutkan evaluasi diagnostik.
Singkirkan kehamilan, lakukan tes kehamilan (β-hCG) pada semua perempuan usia reproduktif untuk menyingkirkan kehamilan intrauterin abnormal atau ektopik.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik terarah, nilai pola perdarahan, faktor risiko, penggunaan obat, tanda anemia, dan temuan pelvis untuk mengarahkan kemungkinan etiologi struktural atau fungsional.
Evaluasi anemia dan kondisi sistemik, periksa hemoglobin untuk menilai dampak perdarahan. Lakukan pemeriksaan tambahan bila dicurigai gangguan koagulasi atau hormonal.
Evaluasi struktural uterus. USG transvaginal dilakukan untuk menilai kelainan struktural (PALM) seperti polip, leiomioma, atau adenomiosis.
Pemeriksaan lanjutan bila ada indikasi Histeroskopi dilakukan bila dicurigai lesi intrauterin. Biopsi endometrium diindikasikan pada usia ≥35 tahun, anovulasi kronik, atau perdarahan persisten untuk menyingkirkan hiperplasia atau keganasan.
Klasifikasi etiologi (PALM–COEIN). Setelah evaluasi lengkap, klasifikasikan penyebab PUA berdasarkan sistem PALM–COEIN sebagai dasar penentuan terapi.¹-³
Diagnosis Banding
| Diagnosis Banding | Perbedaan dengan PUA |
|---|---|
| Kehamilan ektopik | hCG positif, nyeri perut, perdarahan tidak teratur |
| Abortus inkomplet | Riwayat kehamilan, perdarahan pasca amenore |
| Mioma | Perdarahan berat, uterus membesar, teraba massa |
| Kanker serviks | Perdarahan kontak, tampak lesi di serviks |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Edukasi dan observasi untuk PUA ringan tanpa anemia, meliputi pencatatan kalender haid dan pemantauan gejala perdarahan.
Modifikasi gaya hidup, terutama penurunan berat badan pada obesitas, untuk memperbaiki disfungsi ovulasi dan menurunkan paparan estrogen tanpa oposisi progesteron.
Evaluasi faktor iatrogenik, seperti penggunaan kontrasepsi atau obat yang dapat memicu perdarahan, serta koreksi anemia ringan melalui edukasi nutrisi.¹,²
Farmakologis¹-³
| Obat & Sediaan | Dosis & Frekuensi | Mekanisme / Farmakologi Singkat |
|---|---|---|
| Progestin oral (Noretisteron / Medroksiprogesteron asetat) | 5–10 mg/hari selama 10–14 hari per siklus | Menginduksi transformasi sekretori dan peluruhan endometrium terkontrol. |
| Progestin jangka panjang (LNG-IUS) | 20 µg/hari (intrauterin) | Menipiskan endometrium secara lokal dan menurunkan volume perdarahan secara signifikan. |
| Kontrasepsi oral kombinasi | 1 tablet per hari | Menekan ovulasi dan menstabilkan endometrium melalui efek estrogen–progestin. |
| Antifibrinolitik (Asam traneksamat) | 500–1000 mg tiap 8 jam selama haid | Menghambat aktivasi plasminogen → menurunkan fibrinolisis endometrium → efektif pada heavy menstrual bleeding. |
| NSAID (Asam mefenamat) | 500 mg tiap 8 jam selama haid | Menghambat siklooksigenase → menurunkan prostaglandin endometrium → menurunkan volume perdarahan. |
| Preparat besi oral | 60–120 mg besi elemental per hari | Mengoreksi anemia defisiensi besi akibat perdarahan kronik. |
Operatif
Kuretase uterusTindakan diagnostik dan terapeutik untuk mengendalikan perdarahan akut dan memperoleh sampel histopatologi endometrium.
Histeroskopi operatifPilihan utama untuk menangani penyebab struktural intrauterin seperti polip endometrium dan mioma submukosa, dengan keuntungan visualisasi langsung dan terapi terarah.
Ablasi endometriumDipertimbangkan pada pasien dengan heavy menstrual bleeding yang tidak respons terhadap terapi farmakologis, tidak menginginkan kehamilan, dan tanpa kecurigaan keganasan endometrium.
HisterektomiTerapi definitif untuk PUA berat atau yang tidak respons terhadap terapi lain, terutama bila disertai hiperplasia atipik atau keganasan endometrium.¹,²
Komplikasi
Anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah kronik atau berulang.
Instabilitas hemodinamik pada PUA akut dengan perdarahan berat yang tidak segera ditangani.
Penurunan kualitas hidup dan fertilitas, terutama pada disfungsi ovulasi atau kelainan struktural uterus.
Hiperplasia hingga keganasan endometrium akibat paparan estrogen tanpa oposisi progesteron pada anovulasi kronik.¹-³
Prognosis
Ad vitam: Bonam. Sebagian besar perdarahan uterus abnormal bersifat jinak dan jarang mengancam jiwa, kecuali bila terjadi perdarahan masif atau disertai keganasan endometrium.
Ad functionam: Bonam. Fungsi reproduksi dan kualitas hidup umumnya dapat dipertahankan dengan terapi farmakologis atau tindakan minimal invasif yang adekuat.
Ad sanationam: Bonam–dubia ad bonam, bergantung pada etiologi. Penyebab struktural dapat sembuh dengan tindakan operatif, sedangkan penyebab fungsional sering memerlukan pengendalian jangka panjang.¹-²
Edukasi
Penjelasan kondisi: Perdarahan uterus abnormal umumnya bersifat jinak, tetapi memerlukan evaluasi lanjutan bila perdarahan berat, berlangsung lama, atau sering berulang.
Pencatatan kalender haid: Catat frekuensi, durasi, dan volume perdarahan untuk membantu evaluasi respons terapi.
Kepatuhan terhadap terapi: Ikuti anjuran minum obat dengan benar dan waspadai kemungkinan efek samping.
Tanda bahaya: Segera ke fasilitas kesehatan bila mengalami perdarahan sangat banyak, pusing berat, sesak napas, atau pingsan.
Gaya hidup sehat: Jaga berat badan ideal dan konsumsi makanan kaya zat besi untuk mencegah atau memperbaiki anemia.
Kriteria Rujukan
Perdarahan akut berat yang menyebabkan instabilitas hemodinamik atau tidak responsif terhadap terapi awal.
Anemia sedang hingga berat atau anemia berulang yang tidak membaik dengan terapi konservatif.
Kecurigaan kelainan struktural atau keganasan, seperti massa uterus, perdarahan pascamenopause, atau hasil biopsi abnormal.
Kegagalan terapi farmakologis setelah evaluasi dan penatalaksanaan memadai di layanan primer.
Kebutuhan tindakan operatif, termasuk histeroskopi, ablasi endometrium, atau histerektomi.¹,²