Inverted Nipple [4]
Definisi
Inverted nipple adalah kondisi di mana puting susu tertarik ke dalam areola, baik akibat kelainan kongenital maupun retraksi jaringan subareolar karena proses inflamasi atau neoplastik. Kondisi ini harus dianggap patologis bila muncul baru, unilateral, atau progresif pada usia dewasa.¹,²,⁵
Epidemiologi
Inverted nipple kongenital terjadi pada sekitar 2–10% populasi, umumnya bilateral dan ada sejak pubertas.
Data prevalensi spesifik di Indonesia belum tersedia, tetapi kondisi ini sering dijumpai sebagai kelainan anatomi jinak pada layanan primer dan klinik laktasi.
Inversi puting yang baru muncul pada dewasa—terutama bila unilateral dan progresif—memiliki nilai klinis lebih tinggi karena dapat berkaitan dengan proses inflamasi kronis atau keganasan payudara.²,³,¹⁰,¹²
Etiologi
Kongenital (fisiologis): terjadi akibat duktus laktiferus yang relatif pendek dan kurangnya jaringan penunjang puting, sehingga gaya tarik jaringan subareolar lebih dominan dan menarik puting ke dalam sejak lahir atau pubertas; umumnya bilateral dan stabil.
Didapat (patologis): disebabkan oleh fibrosis dan retraksi jaringan subareolar akibat mastitis kronis, duktus ektasia, trauma, atau riwayat pembedahan payudara.
Keganasan payudara: proses neoplastik dan reaksi desmoplastik di sekitar duktus menyebabkan retraksi progresif kompleks puting–areola; sering bersifat unilateral dan baru muncul pada dewasa, sehingga harus dianggap patologis sampai terbukti sebaliknya.¹-⁵
Klasifikasi
Inverted nipple diklasifikasikan berdasarkan kemampuan eversi puting dan derajat fibrosis subareolar menjadi:
Grade 1: puting mudah dieversi dan dapat bertahan, fibrosis minimal, umumnya tidak mengganggu fungsi menyusui.
Grade 2: puting dapat dieversi sementara tetapi kembali masuk, terdapat fibrosis ringan–sedang, dapat menyebabkan kesulitan laktasi.
Grade 3: puting tidak dapat dieversi secara manual, terdapat fibrosis subareolar berat, sering berkaitan dengan kondisi patologis dan gangguan menyusui.²,³
Patofisiologi
Inversi kongenital terjadi akibat duktus laktiferus yang relatif pendek dan defisiensi jaringan penunjang puting. Gaya tarik jaringan subareolar lebih dominan dibanding gaya protrusi puting, sehingga puting tertarik ke dalam sejak lahir atau pubertas. Kondisi ini umumnya stabil.
Inversi didapat berkembang akibat proses inflamasi kronis seperti mastitis berulang atau duktus ektasia. Proses ini menimbulkan fibrosis dan retraksi jaringan subareolar, sehingga kompleks puting–areola tertarik ke dalam.
Pada keganasan payudara, pertumbuhan tumor dan reaksi desmoplastik di sekitar duktus menyebabkan retraksi progresif jaringan payudara dan puting. Secara klinis, kondisi ini tampak sebagai inversi baru, unilateral, dan progresif pada dewasa.¹,²,³,⁵,¹²
Anamnesis
Waktu onset: Tentukan apakah inversi ada sejak lahir/pubertas (kongenital) atau baru muncul pada usia dewasa. Inversi baru—terutama bila progresif—lebih mencurigakan ke arah patologis.
Lateralisasi dan progresivitas: Nilai apakah kondisi bilateral atau unilateral, serta apakah ada perubahan bentuk atau kedalaman inversi dari waktu ke waktu. Kondisi unilateral dan progresif merupakan tanda peringatan.
Gejala penyerta: Tanyakan adanya benjolan payudara, nyeri, perubahan kulit, atau discharge patologis (terutama berdarah). Gejala ini mengarah pada kemungkinan keganasan.
Riwayat penyakit payudara: Mastitis berulang, abses, duktus ektasia, trauma, atau riwayat pembedahan dapat menjadi penyebab inversi didapat.
Riwayat menyusui: Tanyakan kesulitan pelekatan (latch on), nyeri puting, atau gangguan aliran ASI. Inversi dapat memengaruhi keberhasilan laktasi.
Faktor risiko keganasan: Usia >40 tahun, riwayat keluarga kanker payudara, atau paparan hormonal jangka panjang meningkatkan kecurigaan etiologi neoplastik.
Pedoman Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menegaskan bahwa anamnesis komprehensif terhadap gejala penyerta dan faktor risiko merupakan langkah awal kunci dalam menentukan kebutuhan pemeriksaan lanjutan dan rujukan.²-⁷,¹⁰,¹²
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: Nilai posisi dan simetri puting. Cari tanda keganasan seperti retraksi asimetris, perubahan kulit, atau peau d'orange.
Palpasi: Raba seluruh payudara dan aksila untuk mendeteksi massa, pengerasan jaringan, atau nyeri tekan.
Uji eversi puting: Tarik puting secara lembut untuk menilai kemampuan eversi dan menentukan derajat inversi.
Discharge puting: Periksa ada tidaknya discharge. Discharge berdarah merupakan tanda bahaya.³,⁴,⁶,⁷
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan penyebab patologis—terutama pada inverted nipple yang baru muncul, unilateral, atau disertai tanda bahaya.
USG payudara. Pemeriksaan awal yang direkomendasikan, terutama pada pasien usia muda atau dengan jaringan payudara padat, untuk menilai massa dan kelainan subareolar.
Mamografi. Diindikasikan pada pasien usia ≥40 tahun atau bila ada kecurigaan keganasan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
MRI payudara. Dipertimbangkan pada kasus terpilih dengan temuan tidak jelas pada USG atau mamografi, atau bila dicurigai lesi kompleks di area subareolar.
Biopsi. Dilakukan bila ditemukan massa mencurigakan atau discharge berdarah untuk menegakkan diagnosis histopatologis.
Pemilihan pemeriksaan tambahan harus disesuaikan dengan usia, faktor risiko, dan temuan klinis; sesuai pedoman klinis, serta menjadi dasar penentuan rujukan.³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸
Diagnosis Banding¹,³,⁴,⁵,¹²
| Diagnosis | Perbedaan dengan Inverted Nipple |
|---|---|
| Retraksi puting akibat karsinoma payudara | Inversi baru, unilateral, progresif, sering disertai massa keras, perubahan kulit, atau discharge berdarah, berbeda dengan inversi kongenital yang stabil dan bilateral. |
| Duktus ektasia | Disertai discharge kental kehijauan atau coklat dan nyeri subareolar; inversi terjadi akibat inflamasi kronis dan biasanya disertai gejala inflamasi. |
| Mastitis subareolar kronis | Terdapat nyeri, eritem, dan tanda inflamasi lokal, berbeda dengan inversi kongenital yang asimtomatik. |
| Penyakit Paget payudara | Disertai lesi ekzematosa pada puting, erosi atau krusta, sering unilateral dan berkaitan dengan keganasan dasar. |
| Retraksi pascatrauma atau pascaoperasi | Terdapat riwayat pembedahan atau trauma payudara, dengan perubahan anatomis lokal yang jelas. |
Daftar Penyebab Inverted Nipple¹-⁵,¹²
| Penyebab | Karakteristik Klinis | Perbedaan |
|---|---|---|
| Inversi kongenital (fisiologis) | Sejak lahir atau pubertas, biasanya bilateral, stabil, tanpa massa atau discharge | Tidak progresif, tidak ada tanda inflamasi atau keganasan. |
| Mastitis kronis / abses subareolar | Nyeri, eritem, pembengkakan, riwayat infeksi berulang | Disertai tanda inflamasi lokal dan nyeri tekan. |
| Duktus ektasia | Discharge kental kehijauan/coklat, nyeri subareolar, usia >40 tahun | Dominan discharge patologis non-darah dan inflamasi duktus. |
| Trauma / pascaoperasi payudara | Riwayat tindakan bedah atau cedera | Inversi terjadi setelah kejadian jelas dan tidak progresif spontan. |
| Karsinoma payudara | Inversi baru, unilateral, progresif, dapat disertai massa keras atau perubahan kulit | Harus dianggap patologis sampai terbukti sebaliknya. |
| Penyakit Paget payudara | Lesi ekzematosa pada puting, krusta, gatal, sering unilateral | Disertai perubahan kulit khas puting, bukan hanya retraksi. |
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
Edukasi pasien: Inversi kongenital umumnya jinak dan tidak memerlukan tindakan khusus bila tanpa keluhan
Stimulasi manual: Tarikan lembut dan pijatan areola sebelum menyusui untuk membantu eversi sementara
Koreksi teknik menyusui: Pastikan pelekatan pada areola, bukan hanya puting, untuk memudahkan aliran ASI
Operatif
Indikasi
Inversi Grade 3 atau Grade 2 yang menetap dan tidak responsif terhadap terapi konservatif.
Gangguan menyusui bermakna atau keluhan kosmetik yang signifikan.
Setelah keganasan disingkirkan melalui evaluasi klinis dan imaging.
Prinsip Tindakan
Release fibrosis subareolar: Tindakan bedah untuk melepaskan jaringan fibrotik yang menarik puting ke dalam, sehingga memungkinkan protrusi puting kembali stabil.
Teknik duct-sparing: Mempertahankan duktus laktiferus selama pelepasan fibrosis agar fungsi menyusui tetap terjaga.
Teknik non–duct-sparing: Memotong atau melepaskan duktus yang terlibat pada fibrosis berat untuk memperoleh protrusi yang lebih permanen, namun berisiko mengganggu kemampuan laktasi.²,³,⁵
Komplikasi
Gangguan menyusui: Kesulitan latch on, nyeri puting, dan penurunan keberhasilan menyusui, terutama pada inversi derajat tinggi.
Trauma dan infeksi berulang: Lecet puting, mastitis, atau abses subareolar akibat manipulasi berulang.
Keterlambatan diagnosis keganasan: Inversi baru yang tidak dievaluasi dapat menunda deteksi kanker payudara.²-⁵,⁷
Prognosis
Ad vitam: bonam, karena inverted nipple umumnya tidak mengancam jiwa kecuali bila berkaitan dengan keganasan payudara.
Ad functionam: bonam pada Grade 1, variabilis pada Grade 2–3, karena gangguan fungsi menyusui bergantung pada derajat inversi dan respons terhadap terapi.
Ad sanationam: bonam pada kasus kongenital, karena kondisi stabil dan tidak progresif; namun dubia pada kasus didapat yang berkaitan dengan fibrosis berat atau keganasan.²,³,⁵
Edukasi Pasien
Penjelasan kondisi: Inverted nipple kongenital umumnya jinak dan tidak berbahaya bila tidak disertai keluhan atau perubahan baru.
Menyusui: Ajarkan teknik pelekatan yang benar pada areola, bukan hanya puting; inversi puting bukan kontraindikasi menyusui.
Perawatan mandiri: Lakukan stimulasi manual ringan sebelum menyusui dan hindari manipulasi berlebihan yang dapat menyebabkan trauma.
SADARI: Anjurkan pemeriksaan payudara sendiri secara rutin untuk deteksi dini perubahan abnormal.
Tanda bahaya: Segera periksa bila muncul inversi baru, benjolan keras, perubahan kulit, atau discharge berdarah.
Kapan dirujuk: Evaluasi lanjutan diperlukan bila terdapat kecurigaan penyebab patologis.¹,²,³,⁴,⁷,⁹,¹⁰,¹¹
Kriteria Rujukan
Rujukan ke layanan sekunder/tersier diperlukan bila ditemukan:
Inversi puting baru pada dewasa, terutama usia >40 tahun.
Inversi unilateral dan progresif, berbeda dari kondisi lama yang stabil.
Massa keras atau tidak mobile pada palpasi payudara.
Discharge patologis, terutama berdarah atau serosanguinosa.
Perubahan kulit seperti retraksi asimetris, ulserasi, krusta, atau peau d'orange.
Nyeri persisten tanpa tanda inflamasi akut.
Inversi Grade 3 atau Grade 2 yang tidak responsif terhadap terapi konservatif.
Pemeriksaan lanjutan (USG, mamografi, MRI, atau biopsi) berdasarkan evaluasi klinis awal.²,³,⁵,⁷,¹²