Infeksi Saluran Kemih (ISK) [4A]
Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah invasi mikroorganisme, terutama bakteri, ke dalam traktus urinarius yang mencakup uretra (uretritis), kandung kemih (sistitis), ureter, dan ginjal (pielonefritis). Bentuk yang paling sering ditemukan adalah sistitis dan pielonefritis ringan.¹
Etiologi
Patogen utama:
Escherichia coli uropatogenik (UPEC) merupakan penyebab utama, menyebabkan sekitar 75% ISK tanpa komplikasi dan 65% pada ISK komplikasi.
Patogen lainnya:
ISK tanpa komplikasi: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Streptococcus grup B, serta Pseudomonas aeruginosa dan Candida spp. (jarang).
ISK dengan komplikasi: Melibatkan spektrum patogen lebih luas seperti Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Candida spp., Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, dan Streptococcus grup B.
Klasifikasi berdasarkan kelompok mikroorganisme:
Gram-negatif: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp..
Gram-positif: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus.
Jamur: Candida spp., terutama pada pasien dengan kateterisasi jangka panjang atau imunokompromais.¹¹,¹²
Klasifikasi
Berdasarkan aspek klinis, ISK dapat diklasifikasikan sebagai berikut:¹¹
Berdasarkan lokasi anatomis:
1. ISK Bawah
Definisi: Infeksi terbatas pada uretra dan kandung kemih, meliputi uretritis dan sistitis.
Anamnesis: Disuria, frekuensi, urgensi berkemih, nyeri suprapubik, hematuria ringan, tanpa gejala sistemik.
Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan suprapubik, tanpa demam atau nyeri pinggang.
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms): Kumpulan gejala saluran kemih bawah, terbagi menjadi:
Gejala penyimpanan: frekuensi, urgensi, nokturia.
Gejala pengosongan: pancaran lemah, intermiten, miksi berkepanjangan.
Gejala pascamiksi: perasaan tidak lampias, dribbling. LUTS dapat muncul pada berbagai tipe ISK, terutama sistitis dan prostatitis.
Jenis ISK Bawah:
Uretritis: Peradangan uretra yang sering disebabkan oleh infeksi menular seksual (IMS), seperti Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis. Biasanya tanpa gejala sistemik.
Sistitis: Infeksi kandung kemih, umumnya disebabkan oleh bakteri uropatogenik seperti E. coli, dengan gejala iritasi lokal.
Trias sistitis : disuria, frekuensi, dan urgensi berkemih.
Perbedaan klinis: Uretritis sering disertai keputihan uretra dan gejala lokal ringan, sedangkan sistitis lebih khas dengan nyeri suprapubik, urgensi dan frekuensi miksi, serta disuria.¹¹
2. ISK Atas
Definisi: Infeksi melibatkan ureter dan ginjal, umumnya disebut pielonefritis.
Anamnesis: Demam tinggi, nyeri pinggang unilateral, mual, muntah, kadang disuria.
Pemeriksaan Fisik: Nyeri ketok pinggang positif (tanda Giordano), demam >38°C, takikardia, tampak sakit berat.
Jenis ISK Atas:
Pielonefritis Akut: Peradangan akut parenkim ginjal dan sistem pelvikaliseal, biasanya akibat infeksi naik dari kandung kemih. Sering disebabkan oleh UPEC.
Pielonefritis Kronik: Bentuk kronis dengan kerusakan struktural dan jaringan parut ginjal berulang. Berhubungan dengan refluks vesikoureteral atau obstruksi.
Perbedaan klinis: Pielonefritis akut disertai gejala sistemik seperti demam tinggi dan nyeri pinggang; sedangkan kronik dapat tanpa gejala khas dan terdeteksi dari kerusakan ginjal jangka panjang.
Berdasarkan kondisi pasien:
ISK Tanpa Komplikasi: Terjadi pada individu sehat, tanpa kelainan anatomis atau fungsional saluran kemih.¹¹
3. ISK Tanpa Komplikasi
Definisi: Terjadi pada wanita sehat, tidak hamil, tanpa kelainan urologis atau sistemik.
Anamnesis: Gejala mirip ISK bawah, tanpa faktor risiko.
Pemeriksaan Fisik: Umumnya terbatas pada nyeri suprapubik ringan.
ISK dengan Komplikasi: Terjadi pada pasien dengan faktor risiko seperti kehamilan, diabetes, kelainan anatomi, penggunaan kateter, atau gangguan imun.¹¹
4. ISK dengan Komplikasi
Definisi: Terjadi pada pasien dengan kelainan anatomi, sistemik, atau penggunaan alat invasif.
Anamnesis: Gejala bervariasi, bisa ringan hingga berat dengan disuria, demam, nyeri pinggang, atau gejala sistemik lain.
Pemeriksaan Fisik: Dapat ditemukan demam tinggi, tanda-tanda sepsis, nyeri pinggang, atau nyeri suprapubik.¹¹
5. Prostatitis
Definisi: Peradangan kelenjar prostat yang dapat bersifat akut maupun kronik. Merupakan bentuk ISK komplikasi pada pria, terutama usia dewasa.
Etiologi: Umumnya disebabkan oleh E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., serta patogen IMS seperti Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis.
Klasifikasi:
Prostatitis Bakterialis Akut: Onset cepat, nyeri perineum, disuria berat, demam.
Prostatitis Kronik: Nyeri tumpul menetap di perineum atau punggung bawah >3 bulan.
Anamnesis: Disuria, nyeri saat miksi dan/atau ejakulasi, nyeri perineum, gejala iritatif saluran kemih.
Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan pada colok dubur (pemeriksaan ini harus dilakukan hati-hati karena risiko bakteremia).
Catatan: Pijat prostat kontraindikasi pada fase akut karena risiko menyebarkan infeksi sistemik.
Berdasarkan kekambuhan:
6. ISK Rekuren
Definisi: ≥2 episode dalam 6 bulan atau ≥3 episode dalam 12 bulan.
Anamnesis: Riwayat infeksi berulang, umumnya dengan pola gejala yang konsisten.
Pemeriksaan Fisik: Biasanya tanpa temuan baru, fokus pada evaluasi penyebab kekambuhan.¹¹
Patofisiologi
Infeksi saluran kemih umumnya terjadi melalui jalur naik (ascending infection), dimulai dari kontaminasi bakteri di daerah periuretra yang kemudian masuk ke uretra dan mencapai kandung kemih.
Bakteri dapat menyebar ke ureter dan ginjal, menyebabkan pielonefritis.
Fimbriae tipe 1 dan P pada Escherichia coli berperan penting dalam perlekatan ke epitel urotelial.
Respon imun terhadap infeksi ditandai dengan pelepasan sitokin proinflamasi dan migrasi leukosit ke area infeksi.
Pada kasus infeksi berat, bakteri dapat masuk ke aliran darah dan menyebabkan urosepsis.
Sistem Pertahanan Fisiologis
Aliran urin yang konstan membantu membersihkan bakteri dari saluran kemih.
pH urin yang asam menghambat pertumbuhan bakteri.
Protein antibakteri seperti uromodulin melindungi mukosa dari kolonisasi.
Mukosa urotelial yang utuh mencegah penetrasi mikroorganisme.
Faktor anatomis seperti uretra wanita yang pendek meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.¹¹
Faktor Risiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko ISK antara lain:
Aktivitas seksual, terutama pada wanita.
Pemakaian kateter urin jangka panjang.
Obstruksi saluran kemih seperti batu ginjal atau striktur.
Diabetes melitus yang menyebabkan gangguan imunitas dan glikosuria.
Kehamilan yang meningkatkan risiko refluks vesikoureteral.
Postmenopause akibat penurunan kadar estrogen dan perubahan flora vaginal.
Anomali kongenital saluran kemih atau gangguan neurologis yang mengganggu pengosongan kandung kemih.
Infeksi terjadi saat mikroorganisme masuk melalui uretra dan menyebar ke kandung kemih (ascending infection), kemudian memicu inflamasi mukosa dan respons imun lokal.⁴,¹¹
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tambahan
Pewarnaan Gram: identifikasi awal morfologi dan tipe Gram bakteri dari sedimen atau koloni.
Pewarnaan Giemsa: jarang, untuk dugaan infeksi parasit (Schistosoma haematobium) atau organisme intrasel.
Foto polos abdomen/KUB (Kidney, Ureter, and Bladder): bila curiga batu.
Pemeriksaan darah lengkap (DL): Menilai tanda infeksi sistemik, seperti leukositosis, neutrofilia, atau anemia pada kasus kronis.
Pemeriksaan ureum dan kreatinin: Mengevaluasi fungsi ginjal, terutama bila dicurigai pielonefritis atau komplikasi sistemik.
Ultrasonografi traktus urinarius: Bertujuan mendeteksi adanya batu, hidronefrosis, atau kelainan struktural lainnya. Hasil yang diharapkan meliputi dilatasi sistem pelvikaliseal atau visualisasi batu.
CT urography: Dilakukan pada kasus rumit untuk mendeteksi abses ginjal atau pielonefritis emfisematosa. Lesi padat atau area non-enhancing dapat ditemukan.
Tes kehamilan: Wajib dilakukan pada wanita usia subur untuk mengevaluasi kemungkinan ISK dalam kehamilan, yang membutuhkan penanganan khusus.¹⁴
Dasar Diagnosis
Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan kombinasi keluhan klinis yang khas dan hasil urinalisis positif. Pada kasus tertentu, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan kultur urin ⁶.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding ISK mencakup beberapa kondisi dengan gejala serupa:
Vaginitis: Menyebabkan disuria dan ketidaknyamanan saat berkemih, namun biasanya disertai keputihan dan gatal pada vagina. Tidak menunjukkan urgensi atau frekuensi miksi yang menonjol.
Uretritis gonore/non-gonore: Ditandai disuria dan nyeri uretra tanpa urgensi miksi. Biasanya disertai sekret uretra dan riwayat hubungan seksual berisiko.
Batu saluran kemih: Menyebabkan nyeri pinggang dan hematuria. Nyeri bersifat kolik hebat dan menjalar, tanpa dominasi piuria.
Sistitis interstisial: Menimbulkan disuria dan nyeri suprapubik mirip ISK, tetapi tanpa bukti infeksi bakteri. Nyeri memburuk ketika kandung kemih penuh.
Prostatitis akut: Menyebabkan disuria, nyeri perineum, dan demam. Terjadi pada pria, dengan nyeri tekan prostat dan kemungkinan retensi urin atau gejala sistemik berat.¹⁵
Penatalaksanaan
Farmakologis
Pemberian antibiotik berdasarkan hasil kultur. Jika hasil kultur belum tersedia, gunakan antibiotik empiris seperti: Nitrofurantoin, Fosfomycin trometamol, atau Amoksisilin-klavulanat.⁹
Terapi Farmakologis
Berikut pilihan antibiotik yang disesuaikan dengan klasifikasi klinis ISK:
ISK Bawah (Sistitis tanpa komplikasi):
Lini pertama:
Nitrofurantoin kapsul 100 mg: 2x sehari selama 5 hari.
Fosfomycin trometamol bubuk 3 g: dosis tunggal.
Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) tablet 160/800 mg: 2x sehari selama 3 hari (jika sensitivitas diketahui).
Alternatif:
Amoksisilin-klavulanat tablet 625 mg: 3x sehari selama 5–7 hari.
Cefadroxil tablet 500 mg: 2x sehari selama 5 hari.
ISK Atas (Pielonefritis ringan–sedang):
Ciprofloxacin tablet 500 mg: 2x sehari selama 7–14 hari.
Levofloxacin tablet 500 mg: 1x sehari selama 7–10 hari.
Ceftriaxone injeksi 1 g IV: 1x sehari selama 1–3 hari → dilanjutkan antibiotik oral sesuai sensitivitas.
ISK dengan Komplikasi (termasuk kehamilan, DM, uropati obstruktif):
Ceftriaxone injeksi 1–2 g IV per hari.
Piperasilin-tazobaktam injeksi 4,5 g IV tiap 6–8 jam.
Kombinasi dengan Gentamisin 5–7 mg/kg IV/hari (dosis disesuaikan dengan fungsi ginjal).
Prostatitis Akut:
Ciprofloxacin 500 mg oral: 2x sehari selama ≥14 hari.
TMP-SMX 160/800 mg: 2x sehari selama ≥14 hari.
Terapi berdasarkan hasil kultur.Terapi berdasarkan hasil kultur.
Profilaksis harian jangka panjang: Nitrofurantoin 50–100 mg sekali sehari (malam).
Terapi pasca-koital: TMP-SMX 80/400 mg atau Nitrofurantoin 100 mg dosis tunggal.¹,¹⁶
Antibiotik untuk Ibu Hamil⁹
| Obat | Dosis | Keamanan Trimester | Catatan |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoin | 100 mg 2x/hari selama 5 hari | Trimester I–II: AmanTrimester III: Hindari dekat persalinan | Risiko hemolisis neonatus jika digunakan mendekati persalinan |
| Fosfomycin trometamol | 3 g dosis tunggal | Semua trimester: Aman | Pilihan praktis untuk infeksi tanpa komplikasi |
| Amoksisilin | 500 mg 3x/hari selama 5–7 hari | Semua trimester: Aman | Resistensi bakteri relatif tinggi, evaluasi hasil kultur |
| Amoksisilin-klavulanat | 625 mg 3x/hari selama 5–7 hari | Semua trimester: Aman | Efektif terhadap bakteri penghasil β-laktamase |
| Cefalexin | 500 mg 3x/hari selama 5–7 hari | Semua trimester: Aman | Alternatif bila alergi nitrofurantoin atau kultur sensitif |
Antibiotik yang Dikontraindikasikan pada Kehamilan
Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin): Berisiko menyebabkan gangguan perkembangan tulang rawan janin
Tetrasiklin: Dapat menyebabkan pewarnaan gigi dan mengganggu pertumbuhan tulang janin
Trimethoprim-Sulfamethoxazole: Berisiko menyebabkan defisiensi folat (trimester I) dan kernikterus (trimester III)
Non-Farmakologis
Minum air yang cukup.
Biasakan berkemih segera saat terasa ingin buang air kecil, jangan ditahan.
Hindari penggunaan bahan yang dapat mengiritasi area genital (seperti sabun antiseptik).⁸
Komplikasi
Pielonefritis Akut: Infeksi yang menyebar ke ginjal, menyebabkan demam tinggi, nyeri pinggang, dan kerusakan jaringan ginjal bila tidak diobati dengan tepat.
Abses Ginjal atau Perinefritik: Terbentuknya kantong nanah akibat infeksi berat di jaringan sekitar ginjal, umumnya terjadi pada ISK dengan komplikasi atau pada pasien dengan sistem imun lemah.
Urosepsis: Infeksi yang menyebar ke aliran darah, menyebabkan respons inflamasi sistemik, hipotensi, hingga syok septik. Kondisi ini merupakan keadaan gawat darurat.
Gagal Ginjal Akut: Terjadi akibat inflamasi berat atau obstruksi bilateral yang menghambat aliran urin.
ISK Rekuren: Kekambuhan infeksi yang disebabkan oleh pengobatan tidak tuntas atau adanya faktor predisposisi yang menetap seperti batu saluran kemih.
Pembentukan Batu Struvit: Disebabkan oleh infeksi bakteri penghasil urease seperti Proteus mirabilis yang meningkatkan pH urin dan mendorong pembentukan batu saluran kemih.
Kerusakan Jaringan Ginjal Jangka Panjang: Pada infeksi berulang atau pielonefritis kronis, dapat terjadi jaringan parut (fibrosis) dan hipertensi sekunder.¹¹,¹²
Prognosis
Ad vitam: Bonam — Prognosis hidup umumnya baik bila ISK ditangani secara adekuat. Komplikasi berat seperti urosepsis atau gagal ginjal akut jarang terjadi dengan terapi yang tepat waktu dan sesuai.
Ad functionam: Bonam — Fungsi ginjal dan saluran kemih akan kembali normal pada sebagian besar pasien tanpa komplikasi atau kelainan urologis yang menyertai.
Ad sanationam: Dubia — Meskipun terapi antibiotik dapat menyembuhkan infeksi, kekambuhan masih mungkin terjadi, terutama pada pasien dengan faktor risiko seperti ISK rekuren, penggunaan kateter, atau kelainan anatomis. Pencegahan dan eliminasi faktor risiko menjadi kunci pemulihan jangka panjang.¹⁰
Edukasi
Minum air putih yang cukup (2–3 liter per hari).
Kosongkan kandung kemih segera setelah berhubungan seksual.
Jaga kebersihan area genital dengan membersihkan dari arah depan ke belakang.¹⁰
Kriteria Rujukan
ISK pada pria: Pria dengan ISK sebaiknya dirujuk untuk evaluasi lebih lanjut karena memiliki risiko komplikasi dan anatomi saluran kemih yang berbeda.
ISK pada kehamilan: Memiliki risiko tinggi komplikasi seperti pielonefritis dan kelahiran prematur, sehingga membutuhkan pengawasan spesialistik.
ISK rekuren: Kasus yang terjadi ≥2 kali dalam 6 bulan atau ≥3 kali dalam 12 bulan perlu evaluasi lebih lanjut untuk mendeteksi kelainan struktural atau fungsional.
Pielonefritis dengan gejala sistemik: Kondisi dengan demam tinggi, nyeri pinggang berat, mual muntah hebat, tanda dehidrasi, atau penurunan kesadaran.
Tidak respon terhadap terapi empiris: Kondisi yang tidak membaik setelah 48–72 jam terapi empiris yang adekuat, memerlukan evaluasi kultur dan pengobatan lanjutan.
Adanya komplikasi anatomis atau fungsional: Seperti batu ginjal, striktur, refluks vesikoureter, atau inkontinensia berat.
Adanya gangguan imunitas: Seperti pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol, penyakit autoimun, atau imunosupresi akibat terapi tertentu.¹⁵