Hipertiroidisme [3A]
Definisi
Hipertiroidisme adalah kondisi klinis yang ditandai dengan peningkatan produksi dan sekresi hormon tiroid (triiodotironin/T3 dan tiroksin/T4) oleh kelenjar tiroid, yang mengakibatkan peningkatan metabolisme tubuh secara sistemik. Kondisi ini merupakan penyebab utama tirotoksikosis.¹
Beberapa Istilah
Thyrotoxicosis → kondisi klinis yang terjadi akibat kelebihan hormon tiroid dalam darah, dapat berasal dari berbagai penyebab seperti hipertiroidisme, tiroiditis, atau overdosis hormon.
Hipertiroidisme → kondisi di mana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebih; merupakan penyebab utama thyrotoxicosis.
Hiperfungsi tiroid → istilah umum yang menggambarkan keadaan tiroid yang bekerja terlalu aktif, serupa dengan hipertiroidisme.
Basedow disease / Graves-Basedow disease → nama lain dari penyakit Graves, yaitu hipertiroidisme autoimun primer yang ditandai dengan TRAb positif dan gejala orbitopati.¹,⁴
Insiden dan Faktor Risiko
Hipertiroidisme memiliki insidensi sekitar 20–50 kasus per 100.000 orang per tahun. Penyakit Graves menyumbang 60–80% kasus hipertiroidisme. Insidensi lebih tinggi pada wanita, dengan rasio wanita : pria sekitar 5–10:1, dan paling sering terjadi pada usia 20–40 tahun.¹,⁴
Faktor Risiko untuk Penyakit Graves, meliputi
Jenis kelamin wanita
Riwayat keluarga penyakit tiroid autoimun
Asupan iodium tinggi
Merokok, terutama yang berkaitan dengan orbitopati Graves
Stres psikososial atau trauma emosional
Periode postpartum
Penggunaan amiodaron jangka panjang (risiko 15% di daerah cukup iodium)
Riwayat keluarga penyakit autoimun (terutama Graves)
Jenis kelamin wanita dan usia muda
Asupan iodium berlebih
Merokok (berkaitan dengan orbitopati Graves)
Stres psikososial berat
Terpapar amiodaron (amiodarone-induced thyrotoxicosis).¹,⁴,⁷,⁸
Etiologi
Etiologi hipertiroidisme meliputi berbagai kondisi yang menyebabkan peningkatan produksi atau pelepasan hormon tiroid:
Faktor genetik: Predisposisi genetik berperan penting, terutama pada penyakit Graves, dengan adanya riwayat keluarga dan keterlibatan gen HLA-DR3, CTLA4, serta PTPN22. Studi pada kembar menunjukkan tingkat konkordansi 30–50% pada kembar monozigot. Patofisiologinya melibatkan disregulasi sistem imun bawaan dan adaptif, yang menyebabkan pembentukan antibodi reseptor TSH (TRAb) berlebihan dan stimulasi tiroid kronis.
Penyakit Graves: Penyebab tersering hipertiroidisme, merupakan gangguan autoimun dengan antibodi reseptor TSH (TRAb) yang menstimulasi tiroid secara berlebihan.
Adenoma toksik soliter: Nodul tiroid tunggal yang menghasilkan hormon tiroid secara otonom tanpa kontrol TSH.
Goiter multinodular toksik: Beberapa nodul hiperfungsi pada tiroid, sering terjadi pada usia lanjut.
Tiroiditis (subakut, silent, postpartum): Peradangan kelenjar tiroid yang menyebabkan pelepasan hormon tiroid yang telah disintesis sebelumnya. Tidak disebabkan oleh produksi berlebih.
Tirotoksikosis factitia: Konsumsi berlebih hormon tiroid dari luar, biasanya dalam bentuk levotiroksin.
Struma ovarii: Teratoma ovarium yang mengandung jaringan tiroid fungsional dan menghasilkan hormon tiroid.
Tumor hCG-sekretorik: Beberapa tumor trofoblastik dapat merangsang reseptor TSH karena struktur hCG yang mirip.
Adenoma hipofisis penghasil TSH: Penyebab jarang, menghasilkan hipertiroidisme sekunder dengan kadar TSH tinggi.¹,⁴,⁸
Trias Basedow merupakan tiga manifestasi klasik dari penyakit Graves yang mencakup:
Hipertiroidisme – akibat peningkatan produksi hormon tiroid
Goiter difus – pembesaran kelenjar tiroid secara menyeluruh
Oftalmopati Graves (exophthalmos) – gejala autoimun yang khas pada mata
Meskipun disebut sebagai trias, tidak semua pasien penyakit Graves akan menunjukkan ketiganya secara bersamaan. Oftalmopati hanya ditemukan pada sekitar 30% pasien dan dapat muncul setelah atau terpisah dari manifestasi tirotoksikosis.⁴
Klasifikasi
Hipertiroidisme dapat diklasifikasikan berdasarkan asal gangguan hormonal serta gambaran klinis dan laboratorium yang menyertainya.
Klasifikasi Hipertiroidisme¹,⁴,⁵
| Jenis | Mekanisme Patofisiologi | Kadar TSH | Kadar T3/T4 | Etiologi | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|
| Primer | Kelainan intrinsik tiroid yang meningkatkan produksi hormon | ↓ rendah | ↑ tinggi | Graves, adenoma toksik, goiter multinodular | Umpan balik negatif ke TSH |
| Sekunder | Produksi TSH berlebih oleh hipofisis | ↑ tinggi | ↑ tinggi | Adenoma hipofisis | TSH tidak tertekan |
| Tersier | Stimulasi TRH berlebihan dari hipotalamus | ↑ tinggi | ↑ tinggi | Tumor hipotalamus | Sangat jarang terjadi |
| Tirotoksikosis non-produktif | Kelebihan hormon tanpa peningkatan produksi tiroid | ↓ rendah | ↑ tinggi | Tiroiditis, struma ovarii, factitia | Uptake iodium rendah, TRAb negatif |
| Subklinis | Bentuk ringan, dini, tanpa gejala nyata | ↓ rendah | Normal | Progresi dini Graves, multinodular | Temuan insidental, sering pada lansia. |
Patofisiologi
Hipertiroidisme, terutama pada penyakit Graves, melibatkan beberapa mekanisme sebagai berikut:
Regulasi Normal Hormon Tiroid:
Hipotalamus mengeluarkan TRH (thyrotropin-releasing hormone) → merangsang hipofisis anterior untuk melepaskan TSH (thyroid-stimulating hormone).
TSH menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi T4 (tiroksin) dan T3 (triiodotironin).
T4 merupakan bentuk utama yang disekresikan, dikonversi menjadi T3 di jaringan perifer; T3 memiliki efek biologis lebih kuat.
Disregulasi Imun pada Penyakit Graves:
Sistem imun kehilangan toleransi terhadap antigen tiroid akibat predisposisi genetik dan pemicu lingkungan.
Sel B menghasilkan antibodi TRAb (thyroid receptor antibody) yang mengaktivasi reseptor TSH secara otonom, memicu hiperplasia dan hipersekresi hormon tiroid.
Mediator imun seperti IL-2, IL-6, dan sel T CD4+ turut berperan dalam aktivasi dan progresivitas autoimunitas.
Konsekuensi Kelebihan T3/T4:
Peningkatan ekspresi reseptor β-adrenergik dan aktivitas enzimatik di jaringan target.
Peningkatan metabolisme basal, produksi panas, kerja jantung, dan aktivitas neurologis → gejala: takikardia, ansietas, tremor, diare, dan intoleransi panas.
Manifestasi Orbitopati Graves:
Fibroblas orbital diekspansi oleh infiltrasi sel T dan sitokin → produksi glikosaminoglikan meningkat.
Terjadi edema dan fibrosis jaringan retroorbital → menyebabkan proptosis (exophthalmos), diplopia, dan nyeri okular.¹,⁴,⁵,⁸
A. Keluhan Utama
Berat badan turun meskipun nafsu makan meningkat → akibat peningkatan metabolisme basal oleh hormon tiroid berlebih.
Palpitasi (jantung berdebar) → karena peningkatan respons adrenergik.
Intoleransi panas dan sering berkeringat → akibat peningkatan produksi panas oleh metabolisme yang meningkat.
Tremor halus pada tangan → disebabkan oleh stimulasi beta-adrenergik.
Nervousness, mudah tersinggung, insomnia → efek stimulasi sistem saraf pusat oleh tiroksin.
Diare atau peningkatan frekuensi BAB → akibat motilitas gastrointestinal meningkat.
Gangguan menstruasi → oligomenorea atau amenorea karena gangguan pada poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.
Lemas otot proksimal → disebabkan oleh miopati tirotoksik.
Kelelahan umum meski aktivitas tidak banyak.
Kelopak mata tidak dapat menutup sempurna atau mata menonjol (pada Graves).¹,²,³,⁴,⁵,
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset gejala biasanya bertahap, namun bisa akut pada tiroiditis atau struma toksik adenoma.
Riwayat infeksi saluran napas atas (pada tiroiditis subakut).
Konsumsi obat tertentu seperti amiodaron, interferon (yang dapat menyebabkan tirotoksikosis).³,⁴
C. Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga
Adanya riwayat penyakit autoimun seperti lupus, DM tipe 1, penyakit Graves dalam keluarga.¹,³
D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Gangguan menstruasi seperti disebutkan di atas.
Bila hamil → penting karena hipertiroidisme bisa menyebabkan keguguran atau preeklamsia.³,⁵
E. Riwayat Sosial dan Psikologis
Kecemasan atau stres berat dapat memperburuk gejala.
Penggunaan zat yang mempercepat metabolisme seperti kafein, alkohol, atau narkotika.²,³,⁵
Pemeriksaan Fisik Hipertiroid
Pemeriksaan fisik pada pasien hipertiroid ditujukan untuk mengidentifikasi tanda-tanda klinis akibat kelebihan hormon tiroid. Gejala-gejala ini muncul karena stimulasi sistem simpatis dan peningkatan metabolisme.
1. Vital Sign
Tachycardia (nadi >100 bpm): disebabkan oleh peningkatan respons β-adrenergik terhadap tiroksin.
Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi lebar: karena peningkatan curah jantung.
Demam ringan: pada kasus krisis tirotoksik.
2. Kulit dan Rambut
Kulit hangat, lembab, dan berkeringat: mencerminkan peningkatan termogenesis.
Rambut halus dan rontok: karena pengaruh metabolik pada siklus rambut.
3. Mata
Lid lag (kelopak atas lambat mengikuti bola mata ke bawah) dan lid retraction (kelopak mata terlihat retraksi): akibat stimulasi simpatis.
Proptosis/exophthalmos: khas pada penyakit Graves, akibat deposisi jaringan retroorbital.
Konjungtivitis dan fotofobia: pada stadium lanjut Graves.
4. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (gondok/diffuse goiter): dapat teraba lunak atau berbenjol tergantung etiologinya.
Bruit tiroid: terdengar bila aliran darah meningkat, biasanya pada Graves.
5. Neuromuskular
Tremor halus pada tangan: tremor postural akibat stimulasi adrenergik.
Refleks tendon dalam meningkat (hyperreflexia): karena iritabilitas neuromuskular.
Kelemahan otot proksimal (miopati hipertiroid): umumnya pada otot paha dan bahu.
6. Kardiovaskular
Irama jantung tidak teratur: fibrilasi atrium dapat ditemukan, terutama pada pasien usia lanjut.
7. Reproduksi dan Metabolik
Ginekomastia (pada pria) dan atrofi testis: akibat konversi androgen menjadi estrogen.
Penurunan berat badan meski asupan makanan meningkat: manifestasi metabolisme tinggi.¹,²,³,⁴
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk menegakkan diagnosis hipertiroidisme, menentukan penyebabnya, serta mengevaluasi keparahan klinis.
1. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
Tujuan: Menilai fungsi poros hipofisis-tiroid.
Prinsip: Imunokimia (chemiluminescence).
Nilai normal: 0,4–4,0 mIU/L.
Hasil: TSH biasanya sangat rendah (<0,01 mIU/L) pada hipertiroidisme primer.
2. FT4 (Free Thyroxine) dan FT3 (Free Triiodothyronine)
Tujuan: Menentukan kadar hormon tiroid bebas aktif.
Prinsip: Immunoassay.
Nilai normal:
FT4: 0,8–2,0 ng/dL
FT3: 2,3–4,2 pg/mL
Hasil: FT4 dan/atau FT3 meningkat pada hipertiroidisme. FT3 dominan tinggi pada T3-toxicosis.
3. Total T4 dan T3 Uptake
Tujuan: Digunakan jika FT4/FT3 tidak tersedia atau pada gangguan protein pengikat.
Nilai normal:
T4 total: 5–12 μg/dL
Hasil: T4 total meningkat, T3 uptake meningkat pada hipertiroidisme.
4. TRAb (TSH Receptor Antibody) atau TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin)
Tujuan: Menegakkan diagnosis Graves disease.
Nilai normal: Negatif.
Hasil: Positif pada penyakit Graves.
5. Hitung darah lengkap dan fungsi hati
Tujuan: Menilai komplikasi sistemik atau efek terapi.
Hasil: Bisa ditemukan leukopenia, trombositopenia ringan, atau peningkatan enzim hati.
6. RAIU (Radioactive Iodine Uptake)
Tujuan: Menentukan penyebab hipertiroid.
Prinsip: Penyerapan isotop iodium oleh tiroid.
Nilai normal: Uptake 6 jam: 5–15%; Uptake 24 jam: 10–30%.
Hasil:
Uptake meningkat: Graves disease, toxic adenoma.
Uptake menurun: thyroiditis, konsumsi hormon tiroid eksogen.¹,²,³
Pemeriksaan Penunjang Lanjutan
1. Ultrasonografi (USG) Tiroid
Tujuan:
Menilai ukuran dan morfologi kelenjar tiroid.
Membedakan nodul padat atau kistik.
Mendeteksi nodul dengan kriteria curiga keganasan.
Prinsip: Gelombang suara frekuensi tinggi untuk pencitraan jaringan lunak.
Indikasi:
Goiter tidak simetris
Nodul tiroid teraba
Pembesaran difus tanpa diagnosis pasti
Hasil yang diharapkan: Identifikasi ukuran, vaskularisasi, dan karakteristik nodul (hypoechoic, microcalcification, dll).
2. CT Scan atau MRI Leher
Tujuan:
Menilai perluasan retrosternal dari goiter.
Evaluasi massa mediastinum.
Alternatif jika USG terbatas (misal: goiter retrosternal).
Indikasi: Goiter besar, disertai gejala kompresi trakea/esofagus.
3. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)
Tujuan:
Menegakkan diagnosis keganasan tiroid.
Prinsip: Aspirasi sel menggunakan jarum kecil, kemudian diperiksa sitologi.
Indikasi:
Nodul tiroid >1 cm dengan karakteristik curiga pada USG.
Nodul pada pasien dengan riwayat radiasi atau riwayat keluarga kanker tiroid.
Hasil: Evaluasi jenis sel untuk mendeteksi keganasan. Tidak diperlukan secara rutin pada Graves disease tanpa nodul.
4. EKG dan Ekokardiografi
Tujuan: Menilai komplikasi jantung, terutama pada pasien lansia atau gejala kardiovaskular.
Hasil: Bisa ditemukan fibrilasi atrium, takikardia sinus, peningkatan output jantung.¹,²,³
Dasar Diagnosis
Penegakan diagnosis hipertiroidisme dilakukan berdasarkan kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan hormon tiroid.
Kriteria Diagnosis Hipertiroidisme
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan:
Kadar TSH serum sangat rendah (<0,01 mIU/L), disertai
Peningkatan FT4 dan/atau FT3 dalam serum
Gejala klinis hipertiroidisme: seperti palpitasi, penurunan berat badan, tremor, intoleransi panas, iritabilitas
Dukungan dari pemeriksaan penunjang: seperti RAIU meningkat pada etiologi Graves atau toxic nodular goiter.¹,³
Diagnosis Banding¹,²,³,⁴
| Diagnosis Banding | Keterangan | Persamaan dengan Hipertiroid | Perbedaan dengan hiperthyroid |
|---|---|---|---|
| Tiroiditis (subakut, autoimun) | Peradangan tiroid akibat infeksi virus atau autoimun, menyebabkan pelepasan hormon tiroid pasif. | TSH ↓, FT4/FT3 ↑, gejala hipermetabolik ringan | RAIU ↓, TRAb negatif, nyeri tekan tiroid, ESR meningkat, Tg ↑, proses self-limiting |
| Gangguan cemas/ansietas | Gangguan psikiatrik dengan hiperaktivasi sistem simpatis tanpa kelainan endokrin. | Palpitasi, tremor, kecemasan | TSH, FT4, FT3 normal, tidak ada perubahan uptake RAI atau antibodi tiroid, onset terkait stres psikologis |
| Feokromositoma | Tumor adrenal yang mensekresikan katekolamin secara episodik dan berlebihan. | Takikardia, hipertensi, cemas, tremor | TSH normal, RAIU normal, VMAs (Vanillylmandelic Acid) ↑, Metanephrine ↑, serangan episodik, tidak ada perubahan berat badan seperti pada hipertiroid |
| Sindrom resistensi T3/T4 | Kelainan genetik langka di mana jaringan tubuh resisten terhadap hormon tiroid. | TSH normal atau ↑, FT4/FT3 ↑ | Tidak ada gejala klinis hipertiroid, mutasi reseptor tiroid, RAIU dan TRAb normal, biasanya diagnosis insidental pada evaluasi laboratorium |
| Tirotoksikosis factitia | Konsumsi hormon tiroid eksogen secara tidak sah atau tidak terkontrol (umumnya untuk tujuan kosmetik). | FT4 dan/atau FT3 ↑, TSH ↓, gejala hipertiroid | RAIU ↓, Tg (tiroglobulin) ↓, TRAb negatif, tidak ada nodul tiroid, riwayat konsumsi hormon tiroid eksogen |
Klarifikasi Istilah: Goiter, Hipertiroidisme, Basedow, dan Graves¹,²
| Istilah | Definisi | Status Fungsi Tiroid | Keterangan Tambahan |
|---|---|---|---|
| Goiter | Pembesaran kelenjar tiroid, baik difus maupun nodular, tanpa mengacu fungsi | Bisa eutiroid, hipotiroid, atau hipertiroid | Dapat disebabkan oleh defisiensi iodium, penyakit Graves, nodul toksik, atau non-toksik |
| Hipertiroidisme | Sindrom klinis akibat peningkatan produksi dan pelepasan hormon tiroid | Hipertiroid | Bukan diagnosis spesifik, melainkan manifestasi dari berbagai penyakit seperti Graves, nodul toksik, dll |
| Basedow | Eponim dari Graves disease (disebut juga penyakit Basedow-Graves) | Hipertiroid | Istilah lama, masih digunakan di Eropa; identik secara klinis dan patofisiologi dengan Graves disease |
| Graves Disease | Penyakit autoimun dengan stimulasi reseptor TSH oleh TRAb | Hipertiroid | Penyebab tersering hipertiroidisme; ditandai oleh goiter difus, oftalmopati, dan kadang dermopati tiroid |
| Aspek | Hipertiroidisme | Graves Disease |
|---|---|---|
| Definisi | Sindrom klinis akibat kelebihan produksi hormon tiroid, dari berbagai penyebab | Penyakit autoimun yang menyebabkan hipertiroidisme melalui antibodi terhadap reseptor TSH (TRAb) |
| Etiologi | Beragam: Graves disease, adenoma toksik, gondok multinodular toksik, tiroiditis, tirotoksikosis factitia, dll | Tunggal: autoimun (antibodi TRAb stimulasi berlebih terhadap reseptor TSH) |
| Goiter | Bisa tidak ada, difus atau nodular tergantung etiologi | Goiter difus, lunak, tanpa nodul, sering disertai peningkatan vaskularisasi tiroid |
| Gejala Umum | Palpitasi, tremor halus, intoleransi panas, penurunan berat badan, poliuri, diare, kecemasan, menstruasi ireguler | Semua gejala hipertiroid di atas ditambah manifestasi autoimun spesifik seperti oftalmopati dan dermopati |
| Gejala Khas | Tremor, takikardia, kelemahan otot proksimal, lidah tremor, hiperefleksia | Oftalmopati Graves: retraksi palpebra, proptosis, diplopia, konjungtivitis. Dermopati Graves: pretibial myxedema |
| TRAb / TSI | Bisa negatif tergantung etiologi | Positif (TRAb/TSI), menjadi kriteria diagnostik utama |
| RAIU | Bisa ↑ (Graves, adenoma toksik), ↓ (tiroiditis, factitia) | ↑ difus merata pada uptake iodium radioaktif |
| Penatalaksanaan | Sesuai penyebab: antitiroid, ablasi RAI, operasi, atau hanya simptomatik | Dimulai antitiroid, bisa lanjut RAI atau tiroidektomi. Penanganan oftalmopati jika ada¹,¹² |
| Tanda Klinis | Deskripsi Singkat |
|---|---|
| Proptosis / Exophthalmos | Penonjolan bola mata ke depan akibat edema dan hipertrofi jaringan retro-orbital, sangat khas pada Graves disease |
| Staring eye (Kocher’s sign) | Tampilan mata melotot dengan retraksi kelopak atas, memberi kesan "menatap tajam" terus-menerus |
| Dalrymple’s sign | Retraksi kelopak atas sehingga sklera bagian atas terlihat saat pandangan lurus |
| Von Graefe’s sign | Kelopak mata atas tertinggal saat bola mata digerakkan ke bawah (lid lag) |
| Stellwag’s sign | Frekuensi berkedip menurun dan tidak lengkap, menambah kesan tatapan tajam |
| Joffroy’s sign | Tidak terbentuknya kerutan dahi saat pasien menatap ke atas dengan kepala menunduk.¹¹,¹² |
Proptosis, lid retraction, dan lid lag adalah tanda khas Graves ophthalmopathy, membedakannya dari hipertiroidisme non-Graves yang biasanya tidak disertai manifestasi mata.
Tanda seperti staring eye, Stellwag, dan Joffroy’s sign menyoroti keterlibatan otot orbita dan mekanisme refleks kelopak yang terganggu akibat kondisi autoimun.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non-Farmakologis
Edukasi Pasien dan Perubahan Gaya Hidup
Informasikan tentang penyakit autoimun Graves, potensi komplikasi (seperti oftalmopati), dan pentingnya kepatuhan pengobatan. Anjurkan istirahat adekuat dan hindari stres emosional karena dapat memperparah kondisi.
Asupan yodium diet tinggi seperti rumput laut dan suplemen yodium sebaiknya dihindari dalam fase hipertiroid akut.
Manajemen Oftalmopati Graves
Gunakan air mata buatan dan gel mata untuk meredakan gejala mata kering → stinging, fotofobia.
Instruksikan tidur dengan posisi kepala tinggi untuk mengurangi edema retro-orbital.
Dalam kasus berat: konsultasi lebih lanjut ke spesialis mata untuk pertimbangan terapi steroid sistemik, radioterapi orbita, atau pembedahan dekompresi orbita.¹
Penatalaksanaan Non-Farmakologis
Penatalaksanaan non-farmakologis hipertiroidisme meliputi edukasi, modifikasi gaya hidup, serta penanganan spesifik untuk gejala atau manifestasi khusus. Edukasi kepada pasien mencakup pemahaman mengenai sifat penyakit, gejala, penyebab (termasuk Graves disease sebagai penyebab utama), dan pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan jangka panjang. Pasien juga diimbau untuk menghindari konsumsi berlebih zat yang mengandung yodium seperti rumput laut, suplemen yodium, dan obat kontras radiologi, karena dapat memperburuk keadaan hipertiroid atau mengganggu evaluasi terapi radioaktif.
Dari aspek gaya hidup, pasien dianjurkan untuk menghindari stres emosional, cukup tidur, dan menghentikan kebiasaan merokok karena paparan rokok dikaitkan dengan memburuknya oftalmopati Graves. Aktivitas fisik sedang diperbolehkan jika denyut jantung terkontrol. Dalam kasus dengan keterlibatan mata (Graves ophthalmopathy), penggunaan air mata buatan, pelindung mata dari cahaya (misal: kacamata gelap), dan tidur dengan posisi kepala lebih tinggi direkomendasikan untuk mengurangi edema retro-orbital. Bila terdapat gejala oftalmopati berat seperti diplopia, nyeri, atau proptosis yang progresif, pasien perlu dirujuk ke spesialis mata untuk penanganan lanjutan.
Rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam atau endokrinologi diperlukan jika terjadi kegagalan pengobatan, komplikasi sistemik, atau kecurigaan terhadap keganasan tiroid. Pasien juga sebaiknya dimonitor berkala dengan evaluasi laboratorium tiroid untuk menilai respons terhadap terapi.¹²
Kriteria Diagnosis Graves Disease
Gejala Hipertiroidisme
Termasuk palpitasi, penurunan berat badan, intoleransi panas, tremor, dan diare. Gejala ini mencerminkan efek hormon tiroid yang berlebih pada metabolisme tubuh.
Goiter Difus Simetris
Pembesaran tiroid merata, biasanya tanpa nodul dominan, sering ditemukan disertai bruit akibat peningkatan aliran darah.
Tanda Klinis Autoimun Spesifik
Oftalmopati Graves: exophthalmos, lid lag, retraksi kelopak mata, diplopia.
Dermopati Graves (pretibial myxedema): lesi infiltratif non-pitting, biasanya pada pretibia.
Akropaki (acropachy): jarang, ditandai klubing jari dan penebalan tulang distal.
Pemeriksaan Laboratorium
Penurunan TSH dan peningkatan FT4 dan/atau FT3.
Deteksi antibodi TRAb (TSH receptor antibody) atau TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin) → bersifat diagnostik Graves Disease.
Pemeriksaan Imaging
RAIU scan (Radioactive Iodine Uptake): uptake meningkat secara difus pada kelenjar tiroid.
USG Doppler tiroid: menunjukkan peningkatan aliran darah homogen ("thyroid inferno").
Jika terdapat minimal satu tanda khas autoimun dan TRAb atau TSI positif, maka diagnosis Graves Disease dapat ditegakkan tanpa pemeriksaan imaging tambahan.
Apabila antibodi tidak tersedia atau hasilnya tidak meyakinkan, maka pemeriksaan RAIU atau USG Doppler dapat digunakan sebagai konfirmasi.¹,²,⁷,¹¹
Aspek Pemeriksaan Leher pada Hipertiroidisme
Inspeksi
Dilakukan dalam posisi ekstensi leher.
Dapat terlihat goiter difus atau asimetris tergantung etiologi.
Gerakan naik saat menelan menunjukkan bahwa massa berasal dari tiroid.
Palpasi
Menilai konsistensi (lunak pada Graves, keras pada tiroiditis kronik atau keganasan).
Menilai simetris/asimetris, nyeri tekan (biasanya nyeri pada tiroiditis subakut).
Mendeteksi adanya nodul yang dapat mengindikasikan nodular toxic goiter.
Thrill kadang terasa bila aliran darah sangat tinggi (misalnya pada Graves).
Auskultasi
Bisa terdengar bruit pada kelenjar tiroid yang sangat vaskular seperti pada Graves Disease, disebabkan oleh peningkatan perfusi darah kelenjar.
Perhatian Tambahan
Adanya pembesaran vena leher atau deviasi trakea bisa menunjukkan kompresi akibat goiter besar.
Pembesaran kelenjar limfe leher bukan merupakan temuan khas hipertiroid, namun perlu dicermati untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.
Pemeriksaan status lokalis ini sebaiknya dilakukan secara sistematik dan dicatat dengan lengkap sebagai bagian dari evaluasi awal sebelum pemeriksaan tambahan seperti USG tiroid atau RAIU scan dilakukan.
Farmakologis⁴
| Obat | Dosis | Mekanisme | Catatan |
|---|---|---|---|
| Metimazol | 10–40 mg/hari | Inhibisi TPO | Obat utama non-hamil |
| Propiltiourasil (PTU) | 300–600 mg/hari | Inhibisi TPO + konversi T4→T3 | Pilihan pada kehamilan trimester 1 |
| Propanolol | 40–200 mg/hari | Blokade β-adrenergik | Meredakan gejala simpatis |
Tujuan Terapi Hipertiroidisme
Menormalkan kadar hormon tiroid
Mengembalikan kadar TSH, FT4, dan FT3 ke rentang eutiroid.
Mengurangi gejala klinis
Mengatasi palpitasi, tremor, cemas, dan gejala hipermetabolik.
Mengontrol penyakit autoimun (pada Graves)
Mengurangi stimulasi reseptor TSH oleh antibodi TRAb.
Mencegah komplikasi berat
Termasuk krisis tirotoksik, fibrilasi atrium, dan osteopenia.
Mencegah kekambuhan dan pengobatan jangka panjang
Termasuk pilihan terapi definitif seperti RAI atau tiroidektomi.¹,⁷,⁹
1. Obat Anti‑Tiroid (Thionamides) untuk Hipertiroidisme¹
| Obat & Sediaan | Contoh Merek di Indonesia | Dosis Awal & Frekuensi | Mekanisme Aksi | Catatan Tambahan |
|---|---|---|---|---|
| Methimazole (Thiamazole) tablet 5–10 mg | Thiamazole Novell® 10 mg, Thyrozol® | 10–30 mg/hari (1–2 dosis) | Menghambat TPO → mengurangi hormon tiroid | Pilihan utama; tidak disarankan pada trimester I |
| Propylthiouracil (PTU) tablet 50 mg | Prostimix® | 100–300 mg/hari (3 dosis terbagi) | Hambat sintesis hormon & konversi T4→T3 periferial | Dipilih pada kehamilan trimester I dan krisis tiroid |
Catatan Kunci
Evaluasi laboratorium (TSH & FT4) dianjurkan setiap 4–6 minggu di fase awal terapi untuk penyesuaian dosis.
Durasi pengobatan umumnya 12–18 bulan, tergantung respons klinis dan etiologi (misalnya Graves disease).
Pantau efek samping penting seperti agranulositosis (leukopenia) dan hepatotoksisitas (khusus PTU).
Efek klinis baru terlihat setelah cadangan hormon tiroid dalam kelenjar habis, biasanya 1–2 minggu setelah mulai pengobatan.¹,²,⁷
2. Terapi Farmakologis untuk Meredakan Gejala Klinis Hipertiroidisme
a.Beta-Blocker
Digunakan untuk meredakan gejala yang disebabkan oleh stimulasi β-adrenergik berlebihan seperti palpitasi, tremor, gelisah, dan takikardia.¹,²,⁷
| Obat & Sediaan | Dosis Awal & Frekuensi | Contoh Merek di Indonesia | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Propranolol tablet 10–40 mg | 20–40 mg setiap 6–8 jam (maks 240 mg/hari) | Inderal®, Inferal®, Pronoran® | Beta-nonselektif; juga menghambat konversi T4→T3 di perifer secara ringan |
| Atenolol tablet 25–100 mg | 50–100 mg sekali sehari | Tenormin®, Betaloc®, Tenozide® | Beta-1 selektif; digunakan jika ada kontraindikasi bronkospastik pada propranolol |
| Metoprolol tab 50–100 mg | 50–100 mg dua kali sehari | Lopresor®, Betaloc®, Neobloc® | Beta-1 selektif lain; pilihan jika pasien sensitif terhadap efek beta non-selektif |
b.Alternatif (jika beta-blocker tidak ditoleransi)
Diltiazem (Ca-blocker): untuk mengontrol denyut jantung jika beta-blocker tidak bisa diberikan (misalnya pada asma berat).¹
Terapi Farmakologis untuk Mengatasi Gejala Gelisah dan Kecemasan pada Hipertiroidisme¹,²
| Kelas Obat | Obat & Dosis Umum | Mekanisme Aksi | Keterangan Tambahan |
|---|---|---|---|
| Beta‑blocker | Propranolol 20–40 mg tiap 6–8 jam | Blokade reseptor β-adrenergik → mengurangi stimulasi simpatis | Efektif meredakan palpitasi, tremor, dan cemas ringan–sedang |
| Benzodiazepin | Diazepam 2–5 mg, Lorazepam 0,5–1 mg bila perlu | Potensiasi GABA → efek sedatif, anxiolytic | Pilihan tambahan jangka pendek bila gangguan cemas berat |
| SSRI (off-label) | Sertraline, Escitalopram (dosis rendah) | Inhibisi reuptake serotonin → menstabilkan mood dan kecemasan kronik | Digunakan pada pasien dengan komorbid gangguan cemas/ansietas |
Catatan Klinis
Beta-blocker adalah lini pertama karena menargetkan gejala somatik dan psikologis secara bersamaan.
Benzodiazepin hanya untuk penggunaan jangka pendek dan bila gelisah menyebabkan disfungsi signifikan.
Evaluasi komprehensif perlu dilakukan untuk menyingkirkan gangguan psikiatri murni sebagai diagnosis banding (misalnya gangguan cemas menyeluruh).
Efek Klinis
Efek perbaikan gejala adrenergik terjadi cepat dalam beberapa hari.
Tidak mempengaruhi produksi hormon tiroid secara langsung, hanya simptomatik.
1. Antitiroid (Thionamides) – Utama
Masih menjadi lini utama karena secara tidak langsung mengurangi stimulasi TRAb dengan menurunkan kadar hormon tiroid dan mengembalikan eutiroid.¹
| Obat & Sediaan | Dosis Awal & Frekuensi | Mekanisme Kerja | Contoh Merek di Indonesia |
|---|---|---|---|
| Methimazole 5–10 mg tablet | 10–30 mg/hari (1–2 dosis) | Inhibisi TPO → ↓ hormon → ↓ stimulasi TRAb | Thiamazole Novell®, Tyrazol® |
| Propylthiouracil (PTU) 50 mg tablet | 100–300 mg/hari (3 dosis terbagi) | Inhibisi TPO dan konversi T4→T3; aman pada kehamilan trimester I | Prostimix® |
2. Kortikosteroid (untuk Graves Orbitopathy aktif)
Mengurangi peradangan dan infiltrasi imun pada jaringan retro-orbital. Digunakan bila oftalmopati sedang–berat dan aktif.²,⁷,⁹
| Obat | Dosis | Mekanisme | Keterangan Tambahan |
|---|---|---|---|
| Prednison oral | 0,5–1 mg/kgBB/hari tapered | Imunosupresif, ↓ sitokin dan edema orbital | Indikasi: oftalmopati aktif dan progresif |
| Methylprednisolone IV pulse | 500–1000 mg/minggu x 6–12 minggu | Sama seperti prednison | Digunakan pada kasus berat, efek cepat |
3. Imunosupresan Biologis (Eksperimental atau terbatas)
Pada kasus berat, refrakter, atau oftalmopati aktif sedang–berat:
| Obat | Keterangan |
|---|---|
| Rituximab | Anti-CD20, menurunkan B-cell TRAb, masih penelitian |
| Tocilizumab | Anti-IL6R, digunakan pada orbitopati refrakter⁷ |
| Teprotumumab | FDA-approved (USA) IGF-1R antibody untuk TED |
Penatalaksanaan Khusus
Kehamilan: Gunakan propylthiouracil (PTU) pada trimester pertama dengan dosis 50–150 mg tiga kali sehari. Setelah trimester pertama, disarankan beralih ke metimazol untuk mengurangi risiko hepatotoksisitas PTU. Radioiodin dikontraindikasikan selama kehamilan. Bila terapi gagal atau ada indikasi bedah, tiroidektomi dipertimbangkan pada trimester kedua untuk meminimalkan risiko terhadap janin.
Pediatri: Metimazol adalah antitiroid pilihan utama pada anak, diberikan dengan dosis 0,5–1 mg/kgBB/hari (maksimal 30 mg/hari). Pemantauan fungsi tiroid dilakukan tiap 2–4 minggu. PTU tidak dianjurkan karena risiko hepatotoksisitas yang lebih tinggi pada anak-anak.
Lansia dan pasien dengan penyakit jantung: Inisiasi terapi dengan beta-blocker seperti propranolol atau atenolol untuk kontrol gejala simpatis, disertai antitiroid dosis rendah guna mencegah dekompensasi jantung. Evaluasi fungsi jantung dilakukan secara ketat selama terapi.
Hipertiroidisme subklinis: Terapi dipertimbangkan terutama pada pasien dengan usia >65 tahun atau memiliki risiko kardiovaskular tinggi (misalnya: FA, penyakit jantung iskemik). Terapi bertujuan mencegah progresi ke hipertiroidisme nyata dan komplikasi kardiak¹,²,⁶,⁷.
Tindakan Lain
Radioiodin (I-131): untuk Graves, nodul toksik (kontraindikasi: hamil)
Tiroidektomi: jika struma besar, alergi obat, atau gagal pengobatan.⁴
1. Ablasi dengan Radioaktif Iodine (RAI) / Iodine-131
Mekanisme:
Iodine-131 adalah radioisotop yang diserap secara selektif oleh jaringan tiroid melalui natrium-iodida symporter (NIS), sama seperti yodium fisiologis. Setelah diserap, I-131 mengemisi radiasi beta yang menembus jaringan sekitar 2 mm dan menyebabkan kerusakan lokal sel folikular tiroid melalui nekrosis dan fibrosis, sehingga menurunkan produksi hormon tiroid secara permanen. Efek radiasi alfa minimal; sebagian kecil radiasi gamma memfasilitasi pemantauan distribusi radioaktif.¹,²,⁷
Indikasi:
Pasien dewasa >40 tahun
Graves disease refrakter atau relaps setelah antitiroid
Kontraindikasi bedah atau komorbid berat
Nodul toksik soliter / MNG toksik (toxic adenoma)
Kontraindikasi:
Kehamilan, menyusui
Oftalmopati berat aktif (worsening risk ↑)
Pasien yang tidak bisa isolasi radiasi
Sediaan dan Cara Pemberian:
Sediaan: Iodine-131 tersedia dalam bentuk kapsul atau larutan oral radioaktif
Cara pemberian: Dosis tunggal oral; tindakan dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran nuklir di fasilitas khusus
Durasi tindakan: Efek terlihat dalam 6–12 minggu; bisa diulang jika tidak eutiroid
Kaitan dengan Kehamilan:
Kehamilan harus dihindari selama ≥6 bulan setelah terapi, karena risiko terhadap perkembangan tiroid janin dan potensi kerusakan DNA embrio akibat radiasi
Disarankan menggunakan kontrasepsi yang efektif sebelum dan setelah tindakan.¹²
Persiapan:
Hentikan antitiroid 3–7 hari sebelum & sesudah RAI
Prednison diberikan sebagai profilaksis pada pasien dengan orbitopati.⁷
Efek:
Hipotiroidisme terjadi pada >80% pasien → memerlukan terapi pengganti hormon levothyroxine seumur hidup.¹
Komplikasi Hipertiroidisme
Hipertiroidisme dapat menyebabkan berbagai komplikasi sistemik akibat efek metabolik dan simpatis yang berlebihan. Beberapa komplikasi utama meliputi:
Fibrilasi atrium, terjadi karena stimulasi β-adrenergik yang berlebihan meningkatkan automaticity atrium dan memperpendek refrakteritas jaringan atrium, terutama pada lansia.
Gagal jantung berdebit tinggi, disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen jaringan, vasodilatasi sistemik, dan peningkatan preload yang tidak diimbangi oleh kapasitas jantung, sehingga memicu gagal jantung kanan.
Osteopenia dan osteoporosis, akibat peningkatan aktivitas osteoklas oleh hormon tiroid, yang menyebabkan resorpsi tulang berlebih dan penurunan densitas mineral tulang secara progresif.
Krisis tirotoksik (thyroid storm), merupakan bentuk paling parah dari hipertiroidisme akut, dipicu oleh infeksi, trauma, atau pembedahan, yang menyebabkan pelepasan hormon tiroid secara masif dan disregulasi sistem simpatis serta metabolisme ekstrem.
Gangguan hormon seks, seperti amenore, oligomenore, dan infertilitas pada wanita serta hipoandrogenisme pada pria, disebabkan oleh peningkatan SHBG yang menurunkan kadar hormon seks bebas.
Miopati hipertiroid, berupa kelemahan otot proksimal yang progresif, diakibatkan oleh peningkatan katabolisme protein tubuh.
Gangguan neuropsikiatrik, seperti kecemasan, insomnia, dan iritabilitas, disebabkan oleh peningkatan aktivitas metabolik dan stimulasi adrenergik; bahkan bisa muncul delirium atau psikosis pada lansia.
Thyroid Eye Disease, komplikasi autoimun pada Graves disease yang menyerang jaringan retro-orbital dan menyebabkan proptosis, nyeri mata, diplopia, hingga kebutaan jika berat.
Hipotiroidisme pasca terapi, merupakan komplikasi yang umum terjadi setelah terapi definitif seperti ablasi I-131 dan tiroidektomi. Hal ini disebabkan oleh destruksi jaringan tiroid secara permanen sehingga produksi hormon tiroid menurun drastis, dan memerlukan terapi pengganti levothyroxine seumur hidup.¹¹,¹²
Komplikasi
Krisis tiroid: hipermetabolik ekstrem, fatal jika tidak segera ditangani
Gagal jantung: akibat takikardia kronis
Aritmia (AF): peningkatan rangsangan simpatis
Osteoporosis: resorpsi tulang meningkat
Hipotiroidisme pasca terapi: akibat ablasi atau operasi.⁶
Prognosis
| Dimensi | Prognosis | Keterangan | Determinan Utama |
|---|---|---|---|
| Ad vitam | Bonam | Mortalitas rendah bila diagnosis dan terapi dilakukan tepat waktu | Tidak terjadi krisis tirotoksik, respons terapi baik |
| Ad functionam | Bonam | Sebagian besar pasien kembali produktif dan fungsi organ pulih | Tertanganinya gejala hipermetabolik dan komplikasi jantung |
| Ad sanationam | Dubiam | Bisa sembuh total pada toxic nodular goiter atau pasca tiroidektomi; namun, Graves disease berisiko relaps | Jenis penyakit dasar, keberhasilan terapi definitif |
Ad vitam: Baik dengan terapi tepat; krisis tiroid → tinggi mortalitas
Ad functionam: Pemulihan penuh bila eutiroid
Ad sanationam: Tergantung jenis terapi; risiko relaps pada Graves
Edukasi
Edukasi Pasien Hipertiroidisme
Pemahaman Penyakit
Pasien perlu mengetahui bahwa hipertiroidisme adalah kondisi peningkatan hormon tiroid yang mempercepat metabolisme tubuh. Jika tidak ditangani, bisa menyebabkan komplikasi serius seperti gangguan jantung dan tulang.
Kepatuhan Terapi
Pasien harus diingatkan untuk tidak menghentikan obat antitiroid secara mandiri karena risiko relaps atau krisis tirotoksik. Minum obat sesuai jadwal sangat penting.
Monitoring Rutin
Pasien harus menjalani pemeriksaan kadar TSH, FT4, dan FT3 secara berkala untuk menilai efektivitas terapi dan mendeteksi hipotiroidisme pasca terapi definitif.
Tanda Bahaya
Edukasi mengenai gejala krisis tirotoksik (demam tinggi, jantung berdebar cepat, delirium) agar segera mencari pertolongan medis darurat jika terjadi.
Konsekuensi Terapi Definitif
Jika direncanakan terapi RAI atau tiroidektomi, pasien harus paham risiko hipotiroidisme seumur hidup dan perlunya minum levothyroxine secara permanen.
Pantangan dan Gaya Hidup
Hindari konsumsi suplemen atau makanan tinggi yodium tanpa anjuran dokter. Kurangi kafein dan tingkatkan istirahat, karena hipertiroid dapat memperberat gejala simpatis seperti tremor dan cemas.
Kehamilan dan Kontrasepsi
Pada wanita usia subur, penting untuk menggunakan kontrasepsi selama pengobatan tertentu (RAI kontraindikasi pada kehamilan) dan merencanakan kehamilan hanya bila sudah eutiroid.
Patuh minum obat dan kontrol laboratorium.
Hindari pencetus stres dan konsumsi obat bebas.
Edukasi gejala awal krisis tiroid.¹²
Kriteria Rujukan
Kriteria Rujukan Hipertiroidisme dari FKTP
Rujukan ke spesialis penyakit dalam atau endokrinologi dari FKTP perlu dilakukan bila ditemukan:
Kecurigaan penyakit Graves atau tirotoksikosis berat, termasuk gejala klinis berat seperti takikardia persisten, penurunan BB cepat, atau gejala mata khas (proptosis, diplopia).
Tirotoksikosis yang tidak responsif terhadap terapi awal dalam 4–6 minggu atau mengalami perburukan klinis meskipun telah diberikan antitiroid dan β-blocker.
Efek samping berat obat antitiroid, seperti agranulositosis, hepatotoksisitas, atau reaksi hipersensitivitas berat yang memerlukan evaluasi terapi lanjutan.
Kebutuhan terapi definitif seperti ablasi RAI atau tiroidektomi yang tidak dapat dilakukan di FKTP dan memerlukan fasilitas khusus.
Pasien dengan komorbid berat seperti gagal jantung, aritmia berat (fibrilasi atrium), gangguan neuropsikiatrik, atau gangguan tulang berat (osteoporosis berat) yang perlu penanganan multidisiplin.
Pasien hamil dengan hipertiroidisme, karena membutuhkan pemilihan terapi yang spesifik dan monitoring ketat demi keselamatan ibu dan janin.
Krisis tirotoksik, merupakan kondisi gawat darurat medis yang memerlukan penanganan segera di rumah sakit rujukan dengan fasilitas intensif.
Pasien dengan tirotoksikosis berat, krisis tiroid, atau tidak responsif terhadap terapi awal.¹,²,⁵
Catatan
Status Lokalis Leher: Pemeriksaan fisik harus mencakup inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid untuk menilai adanya goiter difus atau nodular, konsistensi, nyeri tekan, serta adanya bruit tiroid. Goiter difus lunak dan vaskular sangat khas pada penyakit Graves.
Pemeriksaan BMR (Basal Metabolic Rate): Sudah jarang digunakan dalam praktik klinik modern karena kurang spesifik dan digantikan oleh pemeriksaan kadar hormon tiroid. Namun, BMR dapat meningkat 20–100% pada hipertiroidisme berat.
Newcastle Score: Berguna untuk menilai kemungkinan tirotoksikosis berdasarkan gejala dan tanda klinis. Skor ≥20 mendukung diagnosis tirotoksikosis, skor <11 mendukung eutiroid. Penggunaan terbatas di lingkungan dengan keterbatasan akses laboratorium.
Hipotiroidisme Pasca Terapi: Merupakan konsekuensi umum setelah ablasi I-131 atau tiroidektomi total. Perlu terapi pengganti levothyroxine seumur hidup dan pemantauan TSH rutin.¹,¹²,¹³